Risk faktörleri
Genetik
Endometriozis hem genetik hem de çevresel faktörlerden etkilenen kalıtsal bir durumdur. Endometriozisli kişilerin çocukları veya kardeşleri, endometriozis geliştirme riski daha yüksektir; düşük progesteron seviyeleri genetik olabilir ve hormon dengesizliğine katkıda bulunabilir. Etkilenmiş birinci derece akrabası olan bireylerde yaklaşık 6 kat artmış bir insidans vardır
Çevresel toksinler
Endometriozis ile ilişkili bazı faktörler şunlardır:
- Östrojene uzun süre maruz kalma; örneğin, geç menopozda veya erken menarşta
- Adet çıkışının tıkanması; örneğin, Müllerian anomalilerinde
- Birkaç çalışma, dioksinlere maruz kalma ile endometriozis arasındaki potansiyel bağlantıyı araştırmıştır, ancak kanıtlar şüphelidir ve potansiyel mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır.
- Dioksin ve endometriozis çalışmalarının endometriozis patogenezinde dioksinlere maruz kalmanın potansiyel bir rolü olduğunu öne sürse de, neden ve sonucu açıkça tanımlamak ve potansiyel toksisite mekanizmasını anlamak için çok fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Patofizyoloji
Endometriozisin kesin nedeni bilinmemekle birlikte gelişimini daha iyi anlamak ve açıklamak için birçok teori sunulmuştur. Bu kavramlar mutlaka birbirini dışlamaz. Endometriozisin patofizyolojisinin çok faktörlü olması ve birkaç faktör arasındaki etkileşimi içermesi muhtemeldir.
Oluşum
Ektopik endometriyum benzeri doku oluşumuna ilişkin ana teoriler arasında retrograd menstrüasyon, Müllerianosis, sölomik metaplazi, kök hücrelerin vasküler yayılması ve cerrahi transplantasyon yer alır.
Retrograd menstrüasyon teorisi
Endometriozisin bir nedeni olarak retrograd menstrüasyon teorisi ilk olarak John A. Sampson tarafından önerildi.
Retrograd menstrüasyon teorisi (aynı zamanda implantasyon teorisi veya transplantasyon teorisi olarak da adlandırılır), ektopik endometriumun endometriozise yayılması ve dönüşümü için en yaygın olarak kabul edilen teoridir. Bir kadının adet akışı sırasında, endometriyal kalıntıların bir kısmının Fallop tüplerinden geriye doğru aktığını ve periton boşluğuna doğru aktığını ve kendisini periton yüzeyine (karın boşluğunun astarı-peritona ) bağladığını ve burada dokuyu istila etmek için ilerleyebileceğini öne sürüyor. Endometriumun veya kök hücreler veya sölomik hücreler gibi herhangi bir menşe hücrenin endometriozise dönüşümünün hangi aşamada başladığı açık değildir.
Teoriyi destekleyen kanıtlar, endometriyal lezyonlara ve retrograd menstrüasyona dönüşebilecek periton boşluğuna bağlı endometriyal implantlarla bir ilişkinin; ve rhesus maymunları ve babunlar gibi doğal bir adet döngüsüne sahip hayvanların aksine, endometriyumu dökülmeyen kemirgenler ve insan dışı primatlar gibi hayvanlarda doğal olarak endometriozis gelişmemesi gerçeğidir.
Retrograd menstrüasyon tek başına endometriozis vakalarının tümünü açıklayamaz ve genetik, immünoloji, kök hücre göçü ve sölomik metaplazi gibi ek faktörler yayılmış hastalığı ve neden birçok bireyi açıklamak için gereklidir?
Retrograd menstrüasyon ile endometriozis teşhisi konmaz. Ek olarak, endometriozis;
- erkekler,
- fetüsler
- ergenlik öncesi kızlar dahil olmak üzere,
- hiç adet görmemiş kişilerde çok ama çok nadiren ortaya çıkmıştır.
Endometriozis vakalarının neden beyinde ve akciğerlerde ortaya çıktığını açıklamak için retrograd menstrüasyon teorisini tamamlamak için daha fazla teorik eklemeye ihtiyaç vardır.
Araştırmacılar, bağışıklık sisteminin retrograd menstrüel sıvının döngüsel saldırısıyla baş edememe olasılığını araştırıyorlar. Bu bağlamda, endometriozisin
- otoimmün hastalık,
- alerjik reaksiyonlar ve
- toksik maddelerin etkisi ile ilişkisini incelemeye ilgi vardır.
Toksik materyaller veya otoimmün hastalık ile endometriozis arasında nedensel bir ilişkinin olup olmadığı hala belirsizdir.
Endometriozisli kişilerde makrofaj kaynaklı salgı ürünlerinde artış gibi bağışıklık sistemi değişiklikleri vardır, ancak bunların hastalığa katkıda bulunup bulunmadığı veya ondan kaynaklanan reaksiyonlar olup olmadığı bilinmemektedir.
Endometriotik lezyonlar, endometrium ile karşılaştırıldığında biyokimyaları, hormonal tepkileri, immünolojileri, inflamatuar yanıtları bakımından farklılık gösterir. Bunun nedeni, endometriozise neden olan hücrelerin bir yan hücre popülasyonu olmalarıdır. Benzer şekilde, endometriozisli kişilerde peritonun mezotelyumunda sıkı bağlantıların kaybı gibi değişiklikler vardır, ancak bunların bozukluğun nedenleri mi yoksa etkileri mi olduğu bilinmemektedir.
İmperfore kızlık zarının ilk adet döngüsünden önce kendi kendine çözülmediği ve tespit edilmediği nadir durumlarda, cerrahi insizyonla problem çözülene kadar kan ve endometrium uterus içinde tutulur. Birçok sağlık çalışanı bu kusurun endometriozis yapmasıyla asla karşılaşmazlar.
Diğer teoriler
Kök hücreler: Endometriozis, kemik iliğinden ve potansiyel olarak başka kaynaklardan gelen kök hücrelerden kaynaklanabilir. Özellikle bu teori, beyin veya akciğerler gibi pelvisten uzak bölgelerde bulunan endometriozisi açıklar. Kök hücreler, periton gibi lokal hücrelerden veya kemik iliğinden olanlar gibi kan akışında yayılan hücrelerden olabilir.
Vasküler yayılım: Vasküler yayılım, patogenezde yer alan kemik iliği kök hücreleriyle ilgili yeni çalışmalarla yeniden canlandırılan 1927 tarihli bir teoridir.
Çevre: Çevresel toksinler (örneğin, dioksin, nikel) endometriozise neden olabilir. Dioksinler ve dioksin benzeri bileşikler gibi toksinler, insan vücudunda biyolojik olarak birikme eğilimindedir. Daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır, ancak ‘dioksin benzeri çevresel kimyasalların neden olduğu inflamatuar benzeri süreçlerin, normal endometriyal ve bağışıklık hücre fizyolojisini değiştirebilmesi, normal olarak bağışıklık sistemi hücreleri tarafından temizlenen periton boşluğu içinde endometriyal dokunun kalıcılığına ve gelişmesine izin vermesi makuldür’ . Dioksin emzirmeyle en fazla olacak şekilde anneden bebeğe geçmektedir. Kişi hayatı boyunca alacağı dioksinin yaklaşık yarısına emzirmeyle sahip olmaktadır.
Müllerianosis: Fetal otopsi ile desteklenen bir teori, embriyonik gelişim sırasında dişi üreme (Müllerian) yolu olarak adlandırılan ve embriyonik yaşamın 8-10. göç eden rahimden çıkar ve tohumlar veya kök hücreler gibi davranır
Sölomik metaplazi: Endometriyal ve peritoneal hücrelerin ortak atası olan sölomik hücreler, belki de iltihaplanma tarafından tetiklenen bir hücre tipinden diğerine metaplaziye (dönüşüm) uğrayabilir.
Vaskülogenez: Ektopik endometriyal dokunun mikrovasküler endotelinin %37’ye kadarı endotelyal progenitör hücrelerden kaynaklanır, bu da geleneksel anjiyogenez işlemi yerine vaskülojenez işlemiyle de novo mikrodamar oluşumuna neden olur.
Nöral büyüme: Endometrioziste yeni sinir liflerinin artan bir ifadesi bulunur, ancak ektopik endometriotik doku oluşumunu tam olarak açıklamaz ve algılanan ağrı miktarı ile kesin olarak ilişkili değildir.
Otoimmün: Graves hastalığı, hipertiroidizm, guatr, oftalmopati ve dermopati ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. Endometriozisli kişilerde Graves hastalığı oranları daha yüksekti. Graves hastalığı ve endometriozis arasındaki bu potansiyel bağlantılardan biri otoimmünitedir.
Oksidatif stres – Mitokondriyal Disfonksiyon: Demir akışı, ektopik endometriotik hücrelerin yapışmasına yol açan peritoneal mezotelin lokal yıkımı ile ilişkilidir. Peritoneal aşırı demir yükünün, demir bağlayıcı protein hemoglobin içeren eritrositlerin yıkımından veya peritoneal demir metabolizma sistemindeki bir eksiklikten kaynaklandığı öne sürülmüştür. Oksidatif stres aktivitesi ve reaktif oksijen türlerinin (süperoksit anyonları ve peroksit seviyeleri gibi) endometriozisli kişilerde normalden daha yüksek olduğu bildirilmektedir.Oksidatif stres ve aşırı ROS varlığı dokuya ve onun komponenti olan mitokondriyal DNA ya zarar verebilir ve hızlı hücre bölünmesini indükleyebilir.
Lokalizasyon
Olası endometriozis yerleri
Çoğu zaman, endometriozis şu durumlarda bulunur:
- yumurtalıklar
- fallop tüpleri
- Rahmi yerinde tutan dokular (bağlar)
- rahmin dış yüzeyi
- Daha az yaygın olan pelvik bölgeler şunlardır:
- vajina
- serviks, rahim ağzı
- vulva
- bağırsak
- mesane
- rektum
Endometriozis, serviks ve vajinaya veya ‘skar endometriozis’ olarak bilinen cerrahi abdominal insizyon bölgelerine yayılabilir.
Rektovajinal veya bağırsak endometriozisi, endometriozisi olanların yaklaşık %5-12’sini etkiler ve barsak hareketlerinde şiddetli ağrıya neden olabilir.
Derin infiltre endometriozis, subperitoneal dokuda endometrial bezlerin ve 5 mm’den fazla infiltre eden stromanın varlığı olarak tanımlanmıştır. DİE prevalansının %1-2 olduğu tahmin edilmektedir. Derin endometriozis tipik olarak vezikouterin kıvrımında veya bağırsağın 20 cm’nin altında tek bir nodül olarak ortaya çıkar. Derin endometriozis sıklıkla şiddetli ağrı ile ilişkilidir.
Ekstrapelvik endometriozis
Nadiren endometriozis, akciğerler, beyin ve deri gibi vücudun ekstrapelvik kısımlarında görülür. Cerrahi abdominal kesilerde ‘skar endometriozis’ oluşabilir. Skar endometriozisi için risk faktörleri arasında histerotomi veya sezaryen gibi önceki karın ameliyatları veya ektopik gebelikler, salpingostomi puerperal sterilizasyon, laparoskopi, amniyosentez, apendektomi, epizyotomi, vajinal histerektomiler ve fıtık onarımı bulunur.
Endometriozis; kutanöz endometrioziste deri lezyonları ile de ortaya çıkabilir.
Daha az yaygın olarak lezyonlar diyafram veya akciğerlerde bulunabilir. Diyafragmatik endometriozis nadirdir, neredeyse her zaman sağ hemidiyaframdadır ve adet döneminde sağ skapula (omuz) veya servikal bölgede (boyun) döngüsel ağrıya neden olabilir. Pulmoner endometriozis, sendromlu kadınların %73’ünde görülen katamenial (menstrüasyon sırasında ortaya çıkar) pnömotoraks, %14’ünde katamenial hemotoraks, %7’sinde katamenial hemoptizi ve %6’sında pulmoner nodülleri içerebilen bir torasik endometriozis sendromu ile ilişkili olabilir.
Derin pelvik endometriozis ikiye ayrılır:
Ön çıkmaz
- Mesanenin detrüsör kasının endometriozisi ile ilişkili yapışıklıklar ve antefleks uterus
vezikovajinal septal tutulum tipik olarak daha kaudal
Arka çıkmaz
- retroperitoneal lezyonlar ve infiltre lezyonlarla sonuçlanabilecek bağımlı intraperitoneal yerleşimler
- ön rektal duvar ve arka vajinal forniks arasındaki yapışıklıklar
- rektovajinal septal tutulum
- pelvik yan duvar
- Pelvik odakların genişlemesinden kaynaklandığı söylenen üreter lezyonları ve yumurtalık endometriozisi dahil
- gastrointestinal sistem
- implantasyon hastaların %12-37’sinde görülür
- nadiren terminal ileumun proksimalinde
- rektosigmoid > apendiks > çekum > distal ileum
- idrar yolu
- tutulum şiddetli pelvik hastalık dışında tipik olarak asemptomatiktir
- mesane > distal üreter
- Karın dışı yerler şunları içerir:
- göğüs
- nadir
- neredeyse sadece sağ taraflı
- genellikle uzun süreli (>5 yıl) pelvik endometriozis ortamında
- deri hastalığı
- yara izleri (skar endometriozisi)
- karın duvarı ve girintiler (ör. kasık fıtıkları / göbek bölgesi – göbek endometriozisi)
- serviks: koni biyopsisi ile ilişkili
- labia/vulva (yuvarlak bağ yoluyla)
- Nuck kanalı
- kasık bölgesi (kasık endometriozisi)
- göğüs