Endometri̇ozi̇s Hastalığında Tanı
Bir sağlık öyküsü ve fizik muayene şüphelenmesine neden olabilir. Endometriozis testinin ilk adımı olarak bir ultrason tanı prosedüründen (TVUS) geçmenin açık bir faydası vardır.
Birçok hasta için tanıda önemli gecikmeler vardır. Araştırmalar, Amerika Birleşik Devletleri’nde ortalama 11.7 yıllık bir gecikme olduğunu gösteriyor.
Endometriozisin en yaygın bölgeleri yumurtalıklar olup, bunu Douglas kesesi, geniş bağların arka yaprakları ve sakrouterin bağları takip eder.
Derin infiltre endometriozise gelince, TVUS, TRUS ve MRG, invaziv olmayan tanı için yüksek duyarlılık ve özgüllük ile tercih edilen tekniklerdir.
Laparoskopi
Karın boşluğunun içine bakmak için bir kameranın kullanıldığı cerrahi bir prosedür olan laparoskopi, pelvik/abdominal endometriozisin yaygınlığını ve ciddiyetini doğru bir şekilde teşhis etmenin tek yoludur. Laparoskopi göbek, fıtık keseleri, karın duvarı, akciğer veya böbrekler gibi ekstrapelvik bölgeler için geçerli bir test değildir.
Laparoskopi, lezyon dışarıdan görünür olmadıkça (örneğin vajinada endometriotik bir nodül) veya ekstra-abdominal olmadıkça lezyonun görüntülenmesine izin verir. Büyümeler (lezyonlar) görünmüyorsa tanıyı belirlemek için biyopsi alınmalıdır. Teşhis için cerrahi aynı zamanda endometriozisin cerrahi tedavisine de izin verir.
Laparoskopik prosedür sırasında lezyonlar koyu mavi, toz yanığı siyah, kırmızı, beyaz, sarı, kahverengi veya pigmentsiz görünebilir. Lezyonların boyutu değişir. İnfertil kadınların normal görünen peritonu, vakaların %6-13’ünde biyopside endometriozis ortaya çıkardığından, pelvis duvarlarının bir kısmı görünmeyebilir. Erken endometriozis tipik olarak pelvik ve karın içi bölgelerdeki organların yüzeylerinde oluşur. Sağlık hizmeti sağlayıcıları, endometriozis alanlarını implantlar, lezyonlar veya nodüller gibi farklı isimlerle adlandırabilir. Yumurtalıklarda daha büyük lezyonlar endometriomalar veya çoğunlukla eski kan olmak üzere koyu kahverengimsi bir sıvı içerdikleri için ‘çikolata kistleri’, ‘çikolata’ olarak görülebilir.
Sıklıkla tanısal laparoskopi sırasında, adenomyozis, pelvik adezyonlar, pelvik inflamatuar hastalık, üreme sisteminin konjenital anomalileri ve yumurtalık veya tubal kitleler dahil olmak üzere diğer bozukluklarda ortak bir semptom olan kronik pelvik ağrılı bireylerde hiçbir lezyon bulunmaz.
Ultrason
Vajinal ultrason, endometrioma tanısında ve derin endometriozis için ameliyat öncesi klinik bir değere sahiptir. Bu, klinik endometriozis şüphesi olan bireylerde hastalığın yayılmasının tanımlanması için geçerlidir. Vajinal ultrason ucuzdur, kolayca erişilebilir, kontrendikasyonu yoktur ve hazırlık gerektirmez. Ultrason muayenesi yapan sağlık profesyonellerinin deneyimli olması gerekir. Ultrason değerlendirmesini posterior ve anterior pelvik kompartmanlara genişleterek, sonografi uzmanı yapısal mobiliteyi değerlendirebilir ve eğer uygunsa, boyutu, konumu ve anüse olan mesafesini not ederek derin infiltre endometriotik nodülleri arayabilir. Derin infiltre endometriozisin sonografik olarak saptanmasındaki bir gelişme, yalnızca tanısal laparoskopilerin sayısını azaltmakla kalmayacak, tedaviyi yönlendirecek ve yaşam kalitesini artıracaktır.
Endometriozis nodülleri sonografik olarak katı, hipoekoik, düzensiz kitleler olarak görünme eğilimindedir. Ekojenik odaklar veya küçük kistik boşluklar içerebilirler ve genellikle renkli Doppler’de çok az kan akışı gösterirler veya hiç göstermezler.
2016 yılında, Uluslararası Derin Endometriozis Analizi (IDEA) grubu , ultrasonla derin infiltre endometriozisin özelliklerini açık ve sistematik bir şekilde ana hatlarıyla belirten fikir birliği görüşü yayınlandı:
Uterus:
antevert-retrofleks uterus sıklıkla şiddetli arka kompartman derin infiltre endometriozis ile görülür
Yumurtalık endometriomaları
- tek tip düşük seviyeli ekolar içeren tipik olarak uniloküler kistik lezyonlar (buzlu cam görünümü)renkli Doppler’de kan akışı yok (renk puanı 1)belki tek veya çoklubirden fazla yerleşim ve papiller projeksiyon içeren atipik bir görünüme sahip olabilirendometriomalar gebelikte desidualizasyona uğrayabilir, bu durumda yumurtalık malignitesi ile karıştırılabilirler.Öpüşen yumurtalık işareti, uterusun arkasında birbirine yapışık olan yumurtalıkları tanımlar ve sıklıkla bilateral endometriomalarda görülür.
Fallop tüpleri:
hidrosalpinks endometriozise bağlı olabilir
İdrar torbası
Mesane derin infiltre endometriozis, ekstraabdominal mesaneye göre mesane tabanında ve mesane kubbesinde daha sık görülür.
Nodüllerin görünümü, mesanenin muskularis (en yaygın) veya (alt)mukozasını içeren düzenli konturları olan veya olmayan hipoekoik lineer veya sferik lezyonlar dahil olmak üzere değişebilir
Üreterler:
- derin infiltre endometriozis ile genişlemiş görünebilir.
- Endometriozis nedeniyle üreterin genişlemesine striktür neden olur (dışsal kompresyon veya intrinsik infiltrasyondan)
Üreterovezikal bölge
- Yapışıklıklar nedeniyle yok edilebilir.Kayan işaretle değerlendirilmelidir (Douglas’ın kesesi gibi)Daha önce sezaryen olan kadınların 1/3’ünde bu bölgede yapışıklıklar olacaktır.
Rektovajinal septum
- serviksin arka dudağının alt sınırı boyunca geçen çizginin altındaki rektovajinal boşlukta transvajinal ultrasonda derin infiltre endometriozis nodülü
- rektovajinal septumda derin infiltre endometriozis çok nadirdir
Posterior vajinal duvar/ posterior vajinal forniks
- vajina duvarının kalınlaşması
- Vajinal duvarda homojen veya homojen olmayan, büyük kistik alanlar olsun veya olmasın ve nodülü çevreleyen kistik alanlar olabilir veya olmayabilir, ayrı bir hipoekoik nodül
Uterosakral bağlar
- uterosakral ligamenti çevreleyen peritoneal yağ içinde düzenli veya düzensiz kenarları olan hipoekoik nodül görülür. Lezyon izole olabilir veya vajinaya veya diğer çevre yapılara uzanan daha büyük bir nodülün parçası olabilir.
- uterosakral bağların beyaz çizgisinin kalınlaşmasının (>5,8 mm) uterosakral bağların üzerinde veya yakınında endometriozis ile güçlü bir ilişkisi olduğu gösterilmiştir.
Rektosigmoid kolon
- nodüller tek veya çok odaklı olabilir.
- Vakaların %54,6’sında ikinci veya sonraki bir rektal lezyonun meydana geldiği gösterilmiştir
- bağırsak nodülleri hipoekoiktir ve bazı durumlarda bir uçta bir ‘kuyruklu yıldıza’ benzeyen daha ince bir bölüm veya bir ‘kuyruk’ not edilir
- ‘Hint başlığı’ veya ‘geyik boynuzu’ işaretiyle sonuçlanan geri çekilme ve yapışma mümkündür
- lezyonların boyutu birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir.
Douglas kesesi
- Kayan işaret negatifse (yani rektum ve uterus birbirinden kaymıyorsa) Douglas kesesi oblitere olarak kabul edilir.
- obliterasyon kısmi veya tam olabilir
Manyetik rezonans görüntüleme
MRG kullanımı, lezyonları invaziv olmayan bir şekilde saptamak için başka bir yöntemdir. MRG, maliyeti ve sınırlı mevcudiyeti nedeniyle yaygın olarak kullanılmaz, ancak en yaygın endometriozis formunu (endometrioma) yeterli doğrulukla tespit etme yeteneğine sahiptir. Hastanın spazm önleyici bir ilaç (örneğin hiyosin butilbromür), büyük bir bardak su (mesane boş ise) alması, sırtüstü pozisyonda MRI taraması yapması ve karın bölgesinden daha iyi görüntü kalitesi için karın bandı uygulaması önerilir.
Evreleme
Cerrahi olarak, endometriozis 1997’den itibaren Amerikan Üreme Tıbbı Derneği’nin revize edilmiş sınıflandırmasına göre I-IV arasında evrelendirilebilir. İşlem, pelvik organlardaki lezyonları ve yapışıklıkları değerlendiren karmaşık bir nokta sistemidir, ancak evrelemenin ağrı veya kısırlık düzeyini değil, yalnızca fiziksel hastalığı değerlendirdiğini belirtmek önemlidir.
Evre I endometriozisi olan bir kişi biraz hastalık ve şiddetli ağrıya sahip olabilirken
Evre IV endometriozisi olan bir kişi şiddetli hastalığa sahip olabilir ve ağrısı olmayabilir veya bunun tersi de olabilir.
Prensipte çeşitli aşamalar şu bulguları gösterir:
Aşama I (Minimum)
- Bulgular sadece yüzeysel lezyonlarla ve muhtemelen birkaç filmimsi yapışıklıkla sınırlıdır.
Aşama II (Hafif)
- Doulasta bazı derin lezyonlar mevcuttur.
Aşama III (Orta)
- Yukarıdaki gibi, ayrıca yumurtalık üzerinde endometriomaların varlığı ve daha fazla yapışıklık.
Evre IV (Şiddetli)
- Yukarıdaki gibi, büyük endometriomalar, geniş yapışıklıklar.
- İmplantlar ve yapışıklıklar uterusun ötesinde bulunabilir.
- Büyük yumurtalık kistleri yaygındır.
Belirteçler – İşaretçiler
Son 20 yıldır kullanımda olan tek biyobelirteç CA-125’tir.
Histopatoloji
Histopatolojik tanı için aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin bulunması gerekir:
- Endometriyal tip stroma
- Bezleri olan endometriyal epitel
- Kronik kanama kanıtı, özellikle hemosiderin birikintileri
Ağrı ölçümü
Endometriozis ile ilişkili ağrıyı ölçmek için en yaygın ağrı skalası görsel analog skaladır (VAS). ölçeği kullanılmaktadır.
Önleme
Sınırlı kanıt, kombine oral kontraseptif kullanımının, düzenli egzersiz ve alkol ve kafeinden kaçınma gibi endometriozis riskinin azalmasıyla ilişkili olduğunu göstermektedir.
Yönetim
Endometriozisin tedavisi olmamakla birlikte iki tür müdahale vardır; ağrı tedavisi ve endometriozis ile ilişkili kısırlık tedavisi.
Çoğu durumda, menopoz (doğal veya cerrahi) süreci azaltacaktır. Üreme yıllarında endometriozis sadece yönetilir: amaç ağrının giderilmesini sağlamak, sürecin ilerlemesini kısıtlamak ve gerektiğinde doğurganlığı eski haline getirmek veya korumaktır. Daha genç bireylerde, bazı cerrahi tedaviler endometriotik dokuyu çıkarmaya ve normal dokuya zarar vermeden yumurtalıkları korumaya çalışır.
Ağrı tedavisi için farmakoterapi, semptomların varlığına ve diğer olası nedenleri ekarte eden muayene ve ultrason bulgularına göre başlatılabilir.
Genel olarak, endometriozis tanısı ameliyat sırasında doğrulanır ve bu sırada ablatif adımlar atılabilir. Diğer adımlar koşullara bağlıdır: Kısırlığı olmayan biri semptomları ağrı kesici ilaçlar ve doğal döngüyü baskılayan hormonal ilaçlarla yönetebilirken kısır bir birey ameliyattan sonra, doğurganlık ilaçları veya IVF ile beklentiyle tedavi edilebilir.
Bir 2020 Cochrane sistematik incelemesi, tüm endometriozis türleri için ‘laparoskopik cerrahinin tanısal laparoskopiye kıyasla genel ağrıyı iyileştirip iyileştirmediğinin belirsiz olduğunu’ buldu.
Ameliyat
Ameliyat yapılırsa, genellikle açık yerine laparoskopik olarak (anahtar deliği ameliyatı ile) yapılmalıdır. Tedavi, endometriozisin ablasyonu veya eksizyonu, elektrokoagülasyon, yapışıklıkların parçalanması, endometriomaların rezeksiyonu ve mümkün olduğu kadar normal pelvik anatominin restorasyonundan oluşur. Laparoskopik cerrahi kullanıldığında, endometriozis dokusunu ve yapışıklıkları gidermek için kesilerden küçük aletler sokulur. Kesiler çok küçük olduğu için, işlemden sonra ciltte sadece küçük yara izleri olacaktır ve çoğu kişi ameliyattan çabucak iyileşir ve yapışıklık riski azalır. Birçok endometriozis uzmanı, eksizyonun endometriozisi tedavi etmek için ideal cerrahi yöntem olduğuna inanmaktadır.
Derin endometriozise gelince, nodüllerin segmental rezeksiyonu veya traş edilmesi etkilidir ancak yaklaşık %4,6’sı majör olan önemli bir komplikasyon oranı ile ilişkilidir.
Tarihsel olarak, bir histerektominin (rahmin alınması) gebe kalmak istemeyen bireylerde endometriozis için bir tedavi olduğu düşünülmüştür. Uterusun kendisi adenomyozdan etkilenirse, tedavinin bir parçası olarak uterusun alınması faydalı olabilir. Ancak bu sadece endometriozisin eksizyonla çıkarılması ile birlikte yapılmalıdır. Histerektomi sırasında endometriozis de çıkarılmazsa ağrı devam edebilir.
Rahim sinirlerinin kesildiği yerde presakral nörektomi yapılabilir. Bununla birlikte, bu teknik, presakral hematom ve idrara çıkma ve kabızlık gibi geri dönüşü olmayan problemler gibi ilişkili komplikasyonların yüksek insidansı nedeniyle genellikle kullanılmaz.
Yineleme
Endometriozise neden olan altta yatan süreç, cerrahi veya tıbbi bir müdahaleden sonra durmayabilir.
Bir çalışma, laparoskopik cerrahiyi takiben bir yıl içinde dismenorenin yüzde 30 oranında tekrarladığını göstermiştir.
Ameliyat sırasında lezyonlar tamamen çıkarılmamışsa, lezyonların yeniden canlanması aynı yerde ortaya çıkma eğilimindedir. Lazer ablasyonun endometrioma kistektomi ile karşılaştırıldığında daha yüksek ve daha erken nüks oranları ile sonuçlandığı gösterilmiştir; ve tekrarlayan laparoskopiden sonra nüks ilk ameliyattan sonrakine benzerdi. Endometriozis histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi sonrası geri gelebilir, %10 tekrarlama oranı vardır.
Konservatif cerrahi sonrası endometriozis nüksü 2 yılda %21,5 ve 5 yılda %40-50 olarak tahmin edilmektedir.
Ameliyat sonrası DİE nüks oranı %1’den azdır.
Pelvik cerrahinin riskleri ve güvenliği
Ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riski, ameliyat edilen lezyonun tipine bağlıdır. Bireylerin %55 ila %100’ünde pelvik cerrahiyi takiben infertilite, kronik karın ve pelvik ağrı ve zor ameliyat sonrası cerrahi ile sonuçlanabilen yapışıklıklar gelişir.
Ameliyattan sonra yumurtalıkların bir hafta süreyle askıya alındığı bir teknik olan Trehan’ın geçici yumurtalık süspansiyonu, endometriozis ameliyatı sonrası adezyon insidansını azaltmak için kullanılabilir. Yumurtalık alınmadan yumurtalık üzerindeki kistlerin alınması güvenli bir işlemdir.
Hormonal ilaçlar
Hormonal doğum kontrol tedavisi:
Doğum kontrol hapları, endometriozis için konservatif cerrahi sonrası endometrioma için adet ağrısını ve nüks oranını azaltır.
Progestojenler:
Progesteron östrojene karşı koyar ve endometriumun büyümesini engeller.
Danazol ve gestrinon
bazı androjenik aktiviteye sahip baskılayıcı steroidlerdir. Her iki ajan da endometriozis büyümesini engeller, ancak kısmen aşırı saç büyümesi ve ses değişiklikleri gibi virilize edici yan etkiler nedeniyle kullanımları azalmıştır.
Dienogest ve noretisteron asetatın (NETA)
DIE hastalarına ağrı açısından yardımcı olabileceğine dair kohort çalışmalarına dayalı geçici kanıtlar vardır. Vajinal danazolün DIE’den etkilenenlerde ağrıyı azalttığına dair ileriye dönük bir çalışmaya dayanan geçici kanıtlar vardır.
Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) modülatörleri:
Bu ilaçlar arasında leuprorelin gibi GnRH agonistleri ve elagolix gibi GnRH antagonistleri bulunur ve östrojen seviyelerini düşürerek çalıştıkları düşünülmektedir. Bir 2010 Cochrane incelemesi, GnRH modülatörlerinin endometrioziste ağrının giderilmesinde hiçbir tedavi veya plaseboya göre daha etkili olduğunu, ancak danazol veya intrauterin progestojenden daha etkili olmadığını ve danazolden daha fazla yan etkiye sahip olduğunu buldu. 2018’de yapılan bir İsveç sistematik incelemesi, GnRH modülatörlerinin gestagene benzer ağrı giderici etkilere sahip olduğunu, ancak aynı zamanda kemik yoğunluğunu da azalttığını buldu.
Aromataz inhibitörleri
östrojen oluşumunu bloke eden ilaçlardır ve endometriozis tedavisi gören araştırmacıların ilgi odağı haline gelmiştir. Aromataz inhibitörlerinin örnekleri arasında anastrozol ve letrozol bulunur. Aromataz inhibitörlerine ilişkin kanıtlar, gestagenler veya oral kontraseptiflerle kombinasyon halinde kullanıldığında ağrı kontrolü ve yaşam kalitesi açısından fayda gösteren ve noretisteron asetat gibi oral kontraseptiflerle birlikte kullanıldığında daha az yan etki gösteren çok sayıda kontrollü çalışma ile doğrulanmıştır. Çoklu faydalara rağmen, yan etkiler olarak fonksiyonel kistleri indüklemeleri yaygın olduğundan, endometriozis için AI’ları kullanmadan önce dikkate alınması gereken birçok şey vardır. Ayrıca dozajlar, tedavi süresi, uygun ilave tedaviler ve uygulama şekli halen araştırılmaktadır.
Kadın Hasta İse Evde Huzur Yoktur