Thomas Addis Emmet (1828-1919), Amerikalı bir jinekolog ve cerrahtır. Jinekoloji alanında önemli katkılarda bulunmuş ve özellikle servikal emmet yırtığı ve ürolojik hastalıklarla ilgilenmiştir. Emmet, servikal emmet yırtığı tedavisinde kullanılan cerrahi teknikler geliştirmesiyle tanınır. Aynı zamanda pelvik cerrahi konusunda öncü bir isim olarak kabul edilir ve jinekolojik cerrahi eğitimine büyük katkılarda bulunmuştur.

Rahim Ağzı Yırtığı – Emmet yırtığı – servikal laserasyon

Rahim, muhteşem bir doğa harikası olan vücudumuzun içinde yer alan, hayatın başlangıcına ev sahipliği yapan bir organdır. Bu hayati organ, döllenmiş yumurtanın tutunarak kök saldığı ve mucizevi bir şekilde fetüsün geliştiği bir yuva görevi görür. Rahim, kalın düz kas katmanlarından oluşan bir yapısıyla, bu önemli süreci sorunsuz bir şekilde destekler. Rahim, görsel olarak kesik bir koni şekline benzer. Tabanı geniş ve yukarıda bulunan rahim, bir sanat eseri gibi tasarlanmış gibidir. Apeks, yani tepe noktası ise aşağı doğru eğimli bir şekilde yönelir, bu da rahimin özgün ve etkileyici yapısını ortaya koyar.

Normal bir serviks ise zarif bir anatomik yapının örneğidir. İki ila beş santimetre uzunluğunda ve 2 -3 santimetre genişliğindedir. Doğal ve hassas bir denge içinde bulunan bu bölge, üreme sisteminin önemli bir parçasıdır. Serviks, her kadının benzersizliğini ve doğurganlık potansiyelini simgeler.

Tüm bu detaylar, kadın vücudunun karmaşıklığını ve mükemmelliğini gözler önüne serer. Rahim ve serviks, hayatın en büyülü yolculuğunu mümkün kılarak, gelecek nesillerin doğuşuna izin verir. Bu organların zarafeti ve işlevi, inanılmaz bir şekilde bir araya gelerek doğanın harikalarından birini oluşturur.

Doğurganlık sürecinde serviks, inanılmaz bir adaptasyon ve değişim sergileyen etkileyici bir organdır. Doğum öncesinde serviksin dış ağız kısmı, sağlam ve neredeyse kusursuz bir yuvarlaklıkla karakterizedir. Bu kısım, doğumun başladığı anı bekleyerek bir koruma sağlar ve doğumun güvenli bir şekilde gerçekleşmesine yardımcı olur.

Ancak bir kadın doğum yaptıktan sonra, serviks üzerinde istenilmeyen dönüşümler gerçekleşebilir. Doğum süreci, serviksin yapısında belirgin bir düzleşmeye ve değişime neden olur. Dış delik biraz veya belirgin şekilde genişler ve artık o eski yuvarlak şeklini kaybeder. Çok nadir insan eski formatına geri gelebilmektedir.

Bu değişimle birlikte, serviksin yoğunluğu da daha yumuşak hale gelir, esneklik kazanır ve doğum için gereken geçişe hazır hale gelir.

Çoklu doğumlarda, yani birden fazla çocuğun aynı anda dünyaya gelmesi durumunda, serviksin dış açıklığı daha fazla genişleyecektir. Bu, doğumun daha karmaşık bir süreç olduğunu gösterir ve doğal olarak serviksin uyum kabiliyetini artırır.

Bu dikkate değer değişimler, kadın vücudunun inanılmaz adaptasyon yeteneklerini ortaya koyar. Serviksin doğurganlık yolculuğundaki bu dönüşümü düşünmek, doğanın bize sunduğu benzersiz mucizelerden sadece bir tanesidir.

Bu işin doğasında olan genişleme dahi kadın sağlığını bozmakta ve hastalıklara neden olmaktadır.

Neyse ki, jinekolojik alanda uzmanlaşmış deneyimli doktorlar, bu tür sorunları tanımak ve tedavi etmek konusunda önemli bir rol oynar. Kadınların yaşadığı rahatsızlıkları dikkate alan ve sorunun kök nedenini anlayan jinekologlar, uygun tedavi yöntemlerini belirleyebilir ve kadınların sağlıklarını en iyi şekilde geri kazanmalarına yardımcı olabilir.

Doğum sırasında, uterus kasılmalarının etkisiyle serviks, etkileyici bir değişim sürecine girer. Bu süreçte, serviks silindir şeklinden ince bir tabakaya dönüşür. Bu dönüşüm, servikal silinme olarak adlandırılır ve serviksin açılmasıyla birleşerek alt uterin segmenti oluşturur. Bu değişiklikler, fetüsün doğum kanalından kolayca dışarı atılması için uygun koşulların oluşmasını sağlar.

Ancak, doğum sürecinde perinenin aşırı genişlemesine neden olan durumlar veya doğum sırasında cerrahi müdahaleler, servikal yırtıklar gibi komplikasyonlara yol açabilir. Bu durumlar, serviksin beklenenden daha fazla hasar görmesine ve potansiyel olarak ciddi sorunlara yol açabilen komplikasyonlara neden olabilir.

Bu nedenle, doğum sürecinde uzman hekimler tarafından dikkatli bir yaklaşım benimsenmelidir. Doğumda perinenin kontrollü bir şekilde genişlemesi ve doğumun doğal ilerlemesi için gerekli olan koşullar sağlanmalıdır. Ayrıca, doğum sırasında cerrahi müdahalelerin dikkatlice değerlendirilmesi ve gerektiğinde gerçekleştirilmesi önemlidir.

Doğum sürecinde servikal yırtıkların ve komplikasyonların önlenmesi, uzman doğum uzmanları tarafından takip edilen bir hedef olmalıdır. Bu şekilde, doğumun güvenli ve sağlıklı bir şekilde gerçekleşmesi sağlanır ve annenin ve bebeğin sağlığı en üst düzeyde korunur.

Servikal yırtık (Emmet yırtığı) tek bir lezyon olabilir veya vajinal ve perine, uterus, periton yırtıkları ile de ilişkili olabilir. Ek olarak, servikal yırtığın sınıflandırılması, yırtığın serviksten geçen dairesel düzlemdeki konumuna veya vajinal kanala uzanması nedeniyle, yüksek veya düşük pozisyonlu yırtık şeklinde de tanımlanabilir..

• Servikal yırtık bölgesi, vajina duvarına tutunmanın altında veya üstündeyse, hasar genellikle hafiftir ve çok az kanama olur. Aksine yırtık serviksin üzerindeyse, rahime doğru uzanıyor ise hasar genellikle şiddetlidir, çok kanar, hatta bazen şoka neden olur, damar içi kan hacmini azaltır ve kadının yaşamını tehdit edebilir.
• Serviks, rahim boşluğuna girmeden önce açılan kısımdır ve ayrıca özellikle doğum ve vajinal doğum sırasında işlem nedeniyle travmaya oldukça duyarlı bir yerdir. Buna göre, komplikasyonları önlemek ve gelecekteki sonuçları sınırlamak için servikal yırtığın doğumun bitiminden hemen sonra tedavi edilmesi gerekir

Serviksin yırtılma nedenleri

Anatomik anormallikler ve doğum fizyolojisindeki uyumsuzluk, servikal yırtılma riskinden sorumludur. Özellikle bebeğin başının boyutunun servikse baskı yapamayacak kadar büyük olması, annenin serviksi tam açılmadığında yani bebeği çok erken itmesinde, doğumun çok uzun sürmesinde, öncesinde vajinal iltihap bulunmasında(vajinal akıntı, vajinal balgam)… gibi çok fazla nedenden dolayı serviks yumuşar ve çok savunmasız hale gelir, rahimin kasılma kuvveti çok güçlü olmasa bile serviks çatlar, yırtılır, çok fazla gerilir – esner. Normal doğum sonrası, rahim kasılmalarına bağlı ağrı ve yüksek konsantrasyondaki lokal anesteziklerin etkisi, yapılan narkotik ağrı kesiciler, spinal anestezi, hastanın servikal yırtılmayla ilgili neredeyse hiçbir şey hissetmemesine neden olur.

• Ayrıca, fetüsün kafasını hızlı bir şekilde çıkarmaya yardımcı olmak için vakum aletinin kullanılması da serviksin travmasını – yırtılmasını kolaylaştırmaktadır.
• Zorlu, uzamış veya çok hızlı doğumlarda bu hasara neden olabilmektedir.
• Doku kaliteniz (etinizin kalitesi) bu hasarın oluşmasını kolaylaştırmaktadır. Karnınızda ve bacaklarınızda çatlakların oluşması, varislerinizin olması, … vb belirtiler dokunuzun (etinizin) kaliteli olmadığının sinyalini verir.
• Ek olarak, vajinal doğum, kadında enfeksiyon, skleroz (doku sertliği = nebde dokusu) gibi servikal hastalık öyküsü varsa, daha yüksek servikal yırtılma riski ile ilişkilidir.
• Ayrıca rahim ağzının eski yara izleri, eski yırtıkların varlığı, amputasyon veya elektrokoter, LEEP müdahaleleri nedeniyle serviks daha fazla yırtılmaya meyillidir.
• Sigara içmek, ardışık – peşi peşine vajinal doğumlar yapmak, besin eksikliği, kötü vajinal hijyenik durum, uyuşturucu kullanımı, çok eşliliğin getirdiği kronik enfeksiyonlar .. vb durumlar nedeniyle de servikal yırtıklar olabilir.
• Servikal ektropiyon nedeniyle de olabilir(kronik enfeksiyon – iyileşme döngülerin çok olması nedeniyle serviks deforme olabilir).
• Büyük bebek (4kg üzeri) bebek doğurmak nedeniyle de olabilir.
• Evde, otobüste, trende, uçakta, takside,…vb gibi doğumlarda da oluşabilir.
• Daha önce servikal emmet yırtığı yaşamış olan kadınlar, tekrarlayan yırtıklara daha yatkın olabilirler.
• Uzun süren doğumlar, özellikle de açılması yavaş olan doğumlar, servikal emmet yırtığı riskini artırabilir.
• İkiz veya daha fazla sayıda bebek taşıyan kadınlar, servikal emmet yırtığı riski altındadır.
• Daha önce yapılan servikal cerrahi işlemler, rahim ağzının yapısını ve dayanıklılığını etkileyerek servikal emet yırtığı riskini artırabilir.
• Genç yaşta gebelik, servikal emmet yırtığı riskini artırabilir. 20 yaş altı doğum yapan kadınların neredeyse tamamı doğumlardan hasarlı çıkmaktadır.
• Sigara içmek, servikal dokunun yapısını etkileyerek servikal emmet yırtığı riskini artırabilir.
• Rahim anomalileri, rahim ağzının yapısını etkileyerek servikal emet yırtığı riskini artırabilir.
• Enfeksiyonlu – iltihaplı bir genital sistem varlığında serviks daha kolay ve daha fazla yırtılmaktadır.

Rahim ağzı yırtılması nasıl teşhis edilir?

Şüphe ! birinci en önemli teşhis aracıdır

• İyi bir uterus retraksiyonunun olduğu (doğumdan sonra uterusun kasılarak eski boyutlarına geri dönmesi ve rahim dokusunun sıkışması süreci) ve uterus rüptürünün (rahim yırtılmasının) ekarte edildiği doğum sonu kanama vakalarında servikal yırtık şüphesi vardır.

Göz ! ikinci en önemli teşhis aracıdır

• Kanamanın kaynağı, doğum kanalının incelenmesi sırasında vajina ve serviksin iki vajinal ekartör kullanılarak dikkatlice incelenmesiyle keşfedilir.

Semptom ! üçüncü en önemli teşhis aracıdır

• Servikal yırtık ancak doğum sonrası sürekli kanama, sürekli vajinal akıntı, geçmeyen vajinal akıntı belirtileri sayesinde fark edilebilir. Kanamanın miktarı yırtık hasarının az ya da çok olmasına, konumuna, derinliğine ve çevre organlarla ilişkisine bağlıdır.

• Şiddetli Kanama: Yırtık nedeniyle rahim ağzında kan damarları hasar görebilir ve bu da şiddetli kanamalara yol açabilir. Kanamanın miktarı ve şiddeti bireyden bireye değişebilir.
• Ağrı: Yırtık bölgesindeki dokuların tahriş olması veya iltihaplanması ağrıya neden olabilir. Ağrı genellikle pelvik bölgede hissedilir ve yoğun olabilir.
• Düzensiz Menstrüel Döngü: Servikal emmet yırtığı, menstrüel döngünün düzensizleşmesine neden olabilir. Kanamanın miktarı ve süresi değişebilir, adetler arasındaki süre değişebilir ve ara kanamalar görülebilir.
• Enfeksiyon Belirtileri: Servikal emmet yırtığı, enfeksiyon riskini artırabilir. Enfeksiyon belirtileri arasında vajinal akıntı, kötü koku, ateş, vajinal kaşıntı ve idrar yaparken yanma veya ağrı gibi belirtiler yer alabilir.
• Cinsel İlişki Sırasında Ağrı: Servikal emmet yırtığı olan kadınlar, cinsel ilişki sırasında ağrı veya rahatsızlık yaşayabilirler. Yırtık bölgesindeki dokuların hassas olması ve tahriş olması nedeniyle cinsel ilişki ağrılı hale gelebilir.

Allen Masters Sendromu bu doğum yırtıkları nedeniyle yaşanılan kronik pelvik ağrı ile karakterizedir. Peritonda,broad ligamanında, uterus kas katmanlarında, hatta kardinal ligamanında bile yırtılmalar olabilir.

Emmet yırtığından emin olmak için doktorun tüm vajina duvarını ve serviksi ortaya çıkaran bir spekulum muayenesi yapması gerekir. Zamanında ve etkili tedavi için yırtılma özelliklerini gözlemlemek ve net bir şekilde değerlendirmek için kanama, akıntı – iltihap güzelce tedavi et-ti-ril-me-li-dir.

Kanama görülürse veya kanama durmuşsa hasta uyuşturulmalı ve eriyen dikişlerle dikilerek lokal olarak müdahale edilmelidir. Bunu yapmak için deneyimli bir kadın doğum uzmanı ve bir veya iki ebenin asistan desteğini almak, annenin genel durumun için yeterli ekipman sağlamak ve desteklemek için gereklidir. İlişkili organlarla komplike servikal laserasyon nedeniyle kanama ağır ise ve hamile kadın hipovolemik şok, kan kaybı şoku belirtileri gösteriyorsa, şok resüsitasyonuna, izotonik sıvı resüsitasyonuna, önce kan resüsitasyonuna öncelik verilmelidir; Bundan sonra, ameliyathanede tam izleme olanakları, anestezi – resüsitasyon ile müdahale yapılabilir.

Müdahaleden sonra hamile kadın, göstergeler stabil olana kadar doğum odasında veya uyanma odasında vajinal kanama ve vital bulguların durumunu izlemeye devam etmelidir. Kanama devam ederse, doktorun tekrar muayene etmesi ve bazen dikiş atması gerekecektir.

• Kan kaybı yakinen izlenir, kırmızı kan hücresi sayısı, hemoglobin konsantrasyonunu test edilir ve gerekirse kan nakli yapılır.
• Ayrıca cerrahi müdahale sırasında enfeksiyon riski nedeniyle kadınlara minimum 5 gün boyunca geniş spektrumlu sistemik antibiyotik verilmeli ve hastaneden taburcu olduktan sonra vajinal akıntının nasıl takip edileceği anlatılmalıdır.
• Özetle servikal yırtık, normal doğumdan sonra görülen bir komplikasyondur.
  • Servikal laserasyon gelişmiş hamile kadınlar da ağrı ve kan kaybını en aza indirmek için müdahale bir an önce yapılmalıdır.
  • Ancak hepsinden önemlisi yine de servikal yırtıkların önlenmesi, şartlar sağlandığında normal doğum için yol gösterici olması ve özellikle sonrasında annenin izlenebilmesi ve güvenli doğumun sağlanması için deneyim ve becerinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.

Rahim ağzındaki yırtık; oluşumundan yıllar sonra tecrübeli bir jinekolojik hekim tarafından ortaya konarak size söylenebilir.

O zamana kadar, jinekolojik konforun olmadığı, kötü – kalitesiz bir yaşam sürmüş olabilirsiniz.

“Hafif derecelerde servikal laserasyon, doğumun kaçınılmaz bir eşlikçisi olarak görülmelidir. Bununla birlikte, bu tür yırtıklar hızla iyileşir ve nadiren semptomlara yol açar. İyileşmede, dış os görünümünde maddi bir değişikliğe neden olurlar, böylece bize bir kadının çocuk doğurup doğurmadığını belirleme aracı sağlar.”

Williams bu gözlemleri yaptığından beri, doğum sırasında servikal yırtılmalar hakkında çok az şey yayınlandı.

Gerçekten de, hemen hemen her obstetrik ders kitabı servikal laserasyonların bir tartışmasını içeriyor olsa da, kanama ile ilişkili lezyonların insidansını bildiren referanslı bir çalışma yoktur.

İşte bu yanlış J. Whitridge Williams‘ ın yanlış ve hatalar ile dolu düşüncesi 100 yılın üzerinde halen devam etmektedir ve bir 100 yıl daha etkisini göstereceğe benziyor !

Fahmy ve arkadaşları 189 gebede yapılan bir dizi kolposkopik muayeneyi rapor ettiler.

• Gebelerin üçte ikisinde, yüzde 79’unda erozyon,
• Vakaların yaklaşık üçte ikisinde servikal erozyonun çapı veya laserasyonun uzunluğu 5 mm’yi geçmedi ve laserasyonların yüzde 80’i sadece mukozayı içeriyordu.
• Yaralanma, primiparalarda, ön servikal dudakta, oksiput posterior pozisyonlarda ve erken membran rüptürü ile daha sıktı.
• Takip kolposkopik muayenesi 6-8 haftada yapılan 117 kadının yüzde 8’inde rezidüel servikal hasar bildirildi, denmekle beraber bu bir iyimser çalışmadır ve kendi pratiğim ile uyumsuzdur. Gerçekte kronik emmet yırtığı çok fazladır.

Doğumdan sonra, vajinayı ve serviksi incelemek rutindir.

• Genellikle hem saat 3 hem de 9 hizasında servikal laserasyonlar görülür.
• Daha parçalı , ve komplike yırtıklarda mevcuttur.
• Onarım gerçekleştirilirken, göz önünde bulundurulması gereken önemli faktörler arasında, laserasyonlar vajinal forniksin saat 3 veya 9 hizasında uzandığında uterin arterin inen dalının tutulumu ile uzama olasılığını içerir. Vajinal doğum sonrası oluşan yırtık, onarılsa bile bu tam olması gereken bir onarım olmayabilir, kadının kronik vajinal akıntılı olması, besin eksikliği yaşaması, sigara içmesi,… nedenler ile iyileşme yetersizliği sıklıkla görülebilmektedir.

Belirgin yırtılmalar, forseps veya vakum doğum dahil olmak üzere girişimsel doğumda ve ikinci bir ikiz veya makat bebeğin doğumunda olduğu gibi intrauterin manipülasyonda daha yaygındır

• Kraliçe II.Elizabeth’in ilk doğumu forceps ile olmuştur, sonrakiler sezeryan olup, kraliçe de bile servikal yırtık olma ihtimali vardır !

Soru: Hangi kadındaki doğum hasarı sizce daha fazla ?

*** Kraliçede mi?

*** Yeşil kazaklı kadında mı?


Kraliçe bile olsanız, tecrübeli bir Hekimle temasınız yoksa, acılar çekersiniz.

Rahim tonusunun iyi olmasına rağmen parlak kırmızı kanamanın devam etmesi durumunda servikal ve/veya vajinal laserasyonlar ve hatta uterin rüptürden şüphelenilmelidir.

Allen masters sendromu bu yırtılmalar nedeniyle gelişen kronik pelvik ağrı sekelidir, peritonda (karın iç zarında) bile yırtık alanlar olabilir.

Nadir durumlarda, Fetus başı ile simfizis pubis arasında ödemli bir ön servikal dudak yakalanır. Bu tespit edilmezse ve ödemli dudak manuel olarak azaltılamıyorsa, tekrarlayan rahimin kasılmalarıyla birlikte düşük doku perfüzyonu, servikal dudağın nekroz ve ayrılmaya maruz kalmasına neden olacak kadar şiddetli iskemiye neden olabilir. Daha da nadiren, tüm serviksin açısal veya dairesel bir dekolmanı – yırtılmasına neden olabilir.

Kanama olmadığında, servikal laserasyonlar genellikle tamir edilmez şeklinde bir Obstetrik gelenek , doğru olmasa bile devam etmektedir.

Böyle bir durumda imdadınıza tecrübeli bir jinekolog yetişmesini sağlamalısınız.

İşte bu yazı bu amaçla yazılmıştır !

Laserasyonun kapsamı hakkında daha fazla değerlendirme bimanuel muayenede (doktorun eliyle yaptığı muayenede) elde edilebilir. Broad ligament hematom gelişimi ile uterin arterde yaralanma olasılığı göz önünde bulundurulmalı ve hasta bu gelişme için gözlenmelidir. Ayrıca üreterin cerrahi onarım alanına yakınlığı da dikkate alınmalıdır. Dikiş atma ile onarım yapıldığında serviksin yakını ile sınırlı kalınmalı, broad ligamanın, kardinal ligamanların içine doğru yaklaşılmamalıdır.

Vajinal forniksin üzerine uzanan laserasyonlar kanıyorsa ve kapsamlı onarım gerektiriyorsa, yeterli görüntüyü sağlamak ve üreterin hasar görmemesini sağlamak için laparotomi (açık ameliyat) gerekebilir. Foley kateterin yerleştirilmesi ve idrar çıkışının izlenmesi güven verici olsa da üreterin bir onarıma dahil edilmediğine dair kesin kanıt değildir. Üreter hasarı olasılığı hakkında herhangi bir şüphe varsa, sistoskopi yapılmalı ve ilgili üreterden mesaneye idrar drenajı görüntülenmeli ve/veya üretere stent yerleştirilmelidir.

Derin bir servikal laserasyonun tepesi , vajinal kubbenin üzerindeyse belirgin olmayabilir. Bu gibi durumlarda laserasyonun en uç kısımdan kapatılmasına başlanması ve birbirini izleyen her bir sütürün traksiyon aracı olarak kullanılması görselleştirmeyi kolaylaştırabilir. Yüksek sütürler yırtığın üst ucunun üzerine doğru ve güvenli bir şekilde yerleştirilemiyorsa, bağlanmamış bir damardan geniş kanama meydana gelebileceğinden laparotomi düşünülmelidir. Servikal laserasyon vajinaya da uzanıyorsa vajinal laserasyon da benzer şekilde onarılmalıdır.

Rahim ağzının hasarlanarak yırtılması; yıllar sonra tanısının konulması nadir bir durum değildir.

Kadınlar evde doğum veya standart veya standart altı sağlık hizmeti aldıklarında, doğumlarını maliyet odaklı ucuza yapmaya çalıştıklarında veya doğumdan sonraki jinekolojik muayeneleri önemsemeyen bir tabiata haiz ise tanısı yıllar (5-10-20-40 yıl ) sonra konulabilir.

Tabi ki bu yıllar süren ve tedavisi yapılmamış doğum hasarının etkileri nedeniyle yaşam konforunu bozan jinekolojik hastalık hali , başka hastalıklar ile yaşamış olmanız üzüntü vericidir.

Bu kronikleşmiş rahim ağzı hasarının deneyimli bir jinekoloji doktoru tarafından tedavisinin yapılması gerekmektedir.