Ektropiyon Ektopi Temelinde Gelişmiş jinekolojik hastalıkların derinlemesine bilgi doğru tanı etkili tedavisi önemlidir çünkü kadınların sağlığını etkiler.
Ektropiyon – Ektropi – Ektopik Nedir
Ektopi, tıbbi terimdir, normalde bulunması gereken dokunun vücutta farklı bölgede veya organ içinde yer alması durumunu ifade eder. Ektopi, genellikle embriyolojik gelişim sırasında doku yerleşimi sırasında meydana gelen anormalliktir. Hücrelerin, dokunun kendini yanlış konumlandırmasıdır.
- Malesef bu hastalıklar birbiri ile ilişkisiz ve ayrı ayrı ele alınmaktadır. Ben şimdi bunları tek başlık altına alayım.
Ektopi, genellikle embriyolojik gelişim sırasında (senin, annenin ve/veya anneannenin hatalarından | hastalıklarından kaynaklanarak → senin etkilenmenden bahsediyorum) doku yerleşimi sırasında meydana gelen anormalliktir. Hücrelerin, dokunun kendini yanlış konumlandırmasıdır (hücre migrasyon bozukluğudur). Daha sonra ektopik olarak adlandırılır. Ektopilerin çoğu doğuştandır, ancak bazıları daha sonra yaşamda ortaya çıkabilir.
Ektopi, vücutta farklı bölgelerde farklı dokuların yer alması durumunu ifade ederken, ektopik gebelik terimi ise, döllenmiş yumurtanın uterus dışında, genellikle fallop tüplerinde veya nadiren diğer bölgelerde gelişmesi durumunu ifade eder.
Ektopi durumları genellikle semptomatik olmazlar, ancak bazı durumlarda semptomlara veya komplikasyonlara neden olabilirler. Ektopiye bağlı semptomlar, tedavi seçenekleri, durumun yerine, boyutuna, semptomların şiddetine bağlı olarak değişebilir. Ektopi teşhisi – tedavisi için doktora danışmak önemlidir.
Örneğin;
- Serviks kanalı (yani rahim boynu kanalı) hücreleri normalde uterus (rahim) içinde yer alırken, servikal ektopi durumunda servikal dokunun, dış yüzeyine veya vajina iç yüzeyine yerleştiği görülür. Bu durum, servikal bezlerin hassasiyetine, bazı semptomlara neden olabilir.
- Ektopi ayrıca, gastrik ektopi olarak adlandırılan durumda mide dokusunun normalde bulunması gerekmeyen bölgede, genellikle özofagusun alt kısmında bulunması şeklinde de görülebilir.
- Sebase bez ektopisi, fox fordyce papilleri şeklinde de görülebilmektedir. Sebase bezlerin ağız iinde olması diş çürümelerine, vajinal introitus bölgesinde olması enfeksiyonlara sebep olabilir…
- Lipödem veya lipoödem şeklinde yağ dağılım bozukluğu (Lipo ektopi)
- Adenomiyozis ise endometriyumun rahimin kas tabakasında bulunması (internal endometriozis) iken Endometrozis durumunda ise yine endometriyumun rahim duşında her hangi bir yerde bulunması – ektopik (eksternal endometriozis) olmasıdır.
- Tubal ektopi olan endosalpingiosis durumuda vardır.
- Ektopik over, ektopik böbrek(mesela pelvik böbrek), ectopia cordis , …
- Ektopik endometriyum (endometriozis)
Ektropiyon “dışarıya dönme” anlamına gelir.
Ektropi – Ektropiyon , bir yapı veya organın normal yerinden dışarıya doğru dönmesi veya yayılması durumunu ifade eder.
Ektopia cordis
“Ektopik cordis”, embriyonik dönemdeki kalp gelişimi sırasında meydana gelen nadir doğumsal anomalidir. Bu durumda, normalde göğüs kafesinin içinde yer alması gereken kalp, doğru şekilde göğüs kafesine yerleşmez dışarıda bulunur. Ektopik cordis terimi, “ektopik” (normal yerinden sapma) ve “cordis” (kalp) terimlerinin birleşmesiyle oluşmuştur.
Ektopik cordis durumu oldukça ciddi doğumsal anomali olarak kabul edilir, genellikle bebeklerin hayatta kalma şansı düşüktür. Kalbin dışarıda bulunması, kalbin normal işlevini yerine getirememesine, koruyucu göğüs kafesinin sağladığı desteği alamamasına, enfeksiyon riskine yol açabilir. Ayrıca, diğer organ – doku anomalileriyle birlikte görülebilir.
Ektopik cordis vakaları, genetik, çevresel faktörlerin kombinasyonuyla ilişkilendirilmiş olabilir. Tanı genellikle prenatal ultrasonografiyle konulabilir, yani gebelik sırasında yapılan görüntüleme testleriyle fark edilebilir.
Ektopik cordis, oldukça nadir görülen ciddi sonuçlara yol açabilen bir durumdur. Spontan abortus, ölü doğumla sonuçlanabilir.
Tedavi yaklaşımı vakaya bağlıdır, genellikle karmaşık cerrahi müdahale gerektirir. Cerrahi ekip, kalbi koruyucu zarla örtebilir, gerektiğinde diğer organ anomalilerini düzeltebilir. Ancak tedavi yöntemleri, sonuçlar, durumun karmaşıklığına, bebekteki diğer faktörlere, kalp yetmezliğinin varlığına bağlı olarak değişebilir.
Ektopik cordis, oldukça nadir görülen, ciddi sonuçlara yol açabilen durumdur. Çoğu zaman, vakalar prenatal dönemde tanınır, uygun tedavi – yönetim için özel yaklaşım gerektirir.
Servikal ektropiyon (Servikal kanal Yüzey Epitelinin Ektopisi)
Servikal ektropiyon (veya servikal erozyon), rahim ağzının iç yüzeyindeki hücrelerin normalde olması gereken yerden saparak rahim ağzının dış yüzeyine doğru genişlemesi durumunu ifade eder. Bu durum, genellikle servikal kanalın iç kısmında bulunan kolumnar epitel hücrelerinin dış yüzeye doğru taşınmasıyla meydana gelir. Bu hücreler daha yumuşak doku yapısına sahip kolumnar epitel hücreleridir ve vajinal doku ile temas ettiklerinde kanamaya neden olabilirler.
Servikal ektropiyon, genellikle kadınların üreme çağında daha sık görülür. Gebelik, doğum kontrol hapları gibi hormonal değişiklikler ve bazen inflamasyon gibi faktörler servikal ektropiyonu etkileyebilir. Rahim ağzında küçük, yaygın olarak kabul edilen bir durumdur.
Servikal ektropiyonun belirtileri şunlar olabilir:
- Vajinal Kanama: Genellikle cinsel ilişki sırasında veya vajinal duş sonrasında hafif kanama , lekelenme olabilir.
- Yapışkan Akıntı: Servikal mukus, servikal ektropiyon nedeniyle artabilir, daha fazla yapışkan akıntıya neden olabilir.
- Ağrı – Rahatsızlık: Genellikle ağrıya, rahatsızlığa neden olmaz, ancak bazen ilişki sırasında hafif rahatsızlık yaşanabilir.
Servikal ektropiyon menopoza doğru kendiliğinden düzelebilir. Ancak semptomlar rahatsızlık yaratıyorsa veya kanama ciddiyse, jinekolog tarafından değerlendirilmesi önerilir. Tedavi gerektiğinde, doktor rahatsızlığa neden olan faktörleri ele alabilir, gerektiğinde tedavi seçenekleri sunabilir.
Sebase bez ektropisi
Endometriozis (Ektopik Endometriyum)
Endometriozis üreme çağındaki kadınlarda sık görülen sancılı adet, pelvik ağrı, kısırlık ve dış gebelik riskini artıran bir rahatsızlıktır.
Endometriozis, rahmin iç tabakası gibi davranan endometrial dokunun rahim dışında (çoğunlukla yumurtalıklar, fossa ovarica, rahim bağları ya da karın zarında) büyümesiyle ortaya çıkan kronik bir durumdurpubmed.ncbi.nlm.nih.govwho.int. Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre endometriozis; adet sonrası dönemde bu doku parçalarının rahim dışında gelişmesi sonucu iltihap ve yapışıklık yapan bir hastalıktır. Bu nedenle klasik histolojide iyi huylu görülse de endometriozis, endometriyal hücrelerin yerel dokuları işgal etmesi nedeniyle kanser benzeri davranışlar sergileyebilir. Örneğin jinekoloji literatüründe, ilerleyici, yapışıklık yapan ve adölesan (yumurtalıklarda endometrium benzeri kist) lezyonlara neden olması bakımından endometriozise kanser metaforu kullanılmıştır.
Üreme çağındaki kadınlarda yaygın görülen endometriozisin tahmini yaygınlığı %10-15 arasındadır. Özellikle 25–29 yaş arasında görülme sıklığı daha yüksektir. Bu hastalık, adet dönemleriyle ilişkili sancılar ve kronik pelvik ağrıya neden olduğundan kadınların yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürebilirpubmed.ncbi.nlm.nih.govwho.int. İleri bir endometriozis vakasında karın içi dokularda oluşan yapışıklık ve odaklar (endometrioma kistleri) tüplerin ve yumurtalıkların işlevini bozarak infertiliteye (kısırlığa) yol açabilir. WHO verilerine göre kısırlık tedavisine başvuran kadınların %25–50’sinde endometriozis bulunması bunun kanıtıdır. Aynı zamanda ağır kanama, demir eksikliği, yorgunluk, depresyon ve kaygı gibi ek sorunlar da görülebilir, bu nedenle endometriozisli kadınların çok yönlü bakım alması önemlidirwho.int.
Belirtileri ve Tanı Yöntemleri
Endometriozisin en temel belirtisi şiddetli adet sancısı (dismenore) ve adet kanaması dışı dönemde devam eden pelvik ağrıdır. Ağrı genellikle yumurtlama öncesi veya adet sırasında kötüleşir ve bazen kronik hâle gelir. Cinsel ilişki sırasında ağrı (disparoni), ağrılı idrar veya bağırsak hareketleri, aşırı adet kanaması (menoraji) ve adolöjesanlarda aşırı sancılı regl gibi semptomlar da sık görülür. Bu semptomların birleşimi kadınların günlük yaşamını zorlaştırabilir. Belirtilerin tipik olarak jinekolojik kanser veya miyom gibi hastalıklara benzeyebileceği için tanı bazen gecikir.
En sık rastlanan semptomlar şunlardır:
- Ağrılı Adet (Dismenore): Adet döneminde kasıkta şiddetli kramplar. Menstruasyon başlamadan birkaç gün önce ve süresince kötüleşebilir.
- Pelvik ve Alt Karın Ağrısı: Adet dışında da devam eden kronik ağrılar. Sürekli ağrı ya da sırtta görülen kramp tarzı şiddetli ağrı olabilir.
- Ağrılı Cinsel İlişki: Derin vajinal penetrasyon sırasında kasıkta batma veya kramp hissi. Endometriyal dokunun vajina çevresine yerleşmesi nedeniyle sık görülür.
- Kısırlık (İnfertilite): İnfertilite sorunu yaşayan kadınların %25–50’sinde endometriozis tespit edilebilirwho.int. Yapışıklıklar yumurtaların tüplere ulaşmasını zorlaştırarak gebeliği engelleyebilir.
- Diğer Belirtiler: Sık idrara çıkma veya idrar yaparken ağrı (endometriozis idrar yolu yakınındaysa), kabızlık veya ishal gibi bağırsak şikayetleri, yorgunluk ve ağır adet kanaması görülebilir.
Bu semptomlar, kadının hem fiziksel hem de ruhsal sağlığını etkileyebilir. WHO, endometriozisin yarattığı şiddetli ağrı, yoğun adet kanaması, kısırlık ve psikolojik etkilerin yaşam kalitesini ciddi biçimde düşürdüğünü vurgulamaktadırwho.int. Bu nedenle sancılı regl ve kronik pelvik ağrı şikayeti olan her kadında endometriozis tanısı düşünülmelidir.
Tanı genellikle uzun sürebilir; bazı kaynaklar ortalama 4–12 yıl kadar geç konabildiğini belirtir. Tanıda öncelikle hasta öyküsü ve jinekolojik muayene önem taşır. Ultrasonografi veya MRI gibi görüntüleme yöntemleri endometrioma kistlerini veya derin infiltratif lezyonları tespit etmeye yardımcı olabilir. Kesin tanı ise genellikle laparoskopi ile konur; bu cerrahi yöntemde rahim dışındaki implantlar doğrudan gözlenir ve gerektiğinde çıkarılırwho.int. Bununla birlikte pratikte sıkça, semptomlar ve ultrason bulgularına dayanarak klinik tanı koyularak tedaviye başlanır. Güncel tedaviye başlamadan önce her zaman laparoskopi yapılması zorunlu değildirwho.int. Tanıda kan testleri veya biyobelirteçler henüz kullanımda değildir.
Jinekolojik Hastalıklar ile İlişkisi
Endometriozis, Polikistik Over Sendromu (PCOS), miyom (rahimde iyi huylu tümörler) ve diğer jinekolojik durumlarla birlikte veya benzer belirtilerle görülebilir. Küresel verilere göre PCOS, endometriozis ve miyom, kadın üreme sağlığını olumsuz etkileyen en yaygın hastalıklardandır. Bu hastalıkların her birinin adet düzensizliği, kısırlık ve pelvik ağrı gibi ortak belirtileri olabilir. Örneğin endometriozis yoğun ağrıyla belirginken, PCOS’da adet düzensizliği, aşırı kıl, kilo artışı gibi metabolik bulgular ön plandadır. Buna karşın miyom varlığında adetlerde anormal kanama ve bası semptomları önceliklidir. Bu benzerlik ve birlikteliğe rağmen, her durumun tedavi yaklaşımı farklıdır.
İnfertilite ve Üreme Sağlığı
Endometriozis, infertilite ile yakından ilişkilidir. Farklı çalışmalara göre kısırlığa başvuran kadınların yaklaşık dörtte birinden fazlasında endometriozis odakları saptanmıştırwho.int. Örneğin, infertil kadınlar arasındaki endometriozis oranı %25–50 seviyesindedirwho.int. Bunun nedeni, endometriyal dokunun yumurtalık veya tüplerde yapışıklık oluşturmasıyla yumurtanın rahme ulaşmasını engellemesidir. Ayrıca endometriozis, intrauterin ortamda kronik inflamasyon oluşturarak embriyonun tutunmasını da zorlaştırabilir. Gebelik planlayan kadınlarda tubal faktörlü veya açıklanamayan infertilite varsa jinekolog endometriozisi göz önünde bulundurmalıdır. Gerektiğinde, tüp bebek (IVF) gibi yardımcı üreme yöntemleri ile gebe kalmaya destek olunabilir.
PCOS, Miyom ve Adenomyozis
Endometriozis, PCOS ve miyom gibi diğer yaygın jinekolojik durumlarla karışabilir. Örneğin hem endometriozis hem miyom menstrüel kanamayı artırıp sancı yapabilir, ancak miyom genellikle adetin ağır geçmesine yol açarken endometriozis kasık ağrısını ön plana çıkarır. PCOS’lu gençlerde adet düzensizlikleri, kıl dönmesi ve metabolik sorunlar görülürken endometrioziste santral semptom ağrıdır. Adenomyozis denilen durum ise rahim iç tabakasının rahim kası içinde büyümesiyle alakalıdır ve sık adet kanaması ile kronik karın ağrısı yapabilir. Nadir de olsa bir kişide hem endometriozis hem adenomyosis bir arada görülebilir. Genel olarak, bu jinekolojik durumların her birinin belirtileri başta farklı görünse de hepsi kadın sağlığını etkileyebileceği için ayırıcı tanı ve doğru tedavi önemlidirpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Endometriozisin belirtileri ile ilgili farkındalık önemlidir. Pelvik bölge anatomisini gösteren bu illüstrasyon, hastalığın yeri ve yayılımı hakkında fikir vermektedir. Erken tanı ve uygun tedavi planı, ağır semptomların kontrol altına alınmasına yardımcı olur. Kadınlar sancılı regl veya kısırlık gibi şikayetlerle karşılaştığında bir jinekologa başvurmalı, gerekli muayene ve görüntülemelerle endometriozis araştırılmalıdır.
Ektopik ACTH sendromu, aynı zamanda küçük hücreli karsinom olarak da bilinir.
Ektopik kalsifikasyon, kalsiyum tuzlarının patolojik olarak dokularda birikmesi veya yumuşak dokularda kemik oluşumu.
Serebellar tonsiller ektopi, Chiari malformasyonu olarak da bilinir, beyin herniasyonuyla birlikte foramen magnumdan geçiş, doğuştan veya travma nedeniyle olabilir.
Ektopik kirpikler, normal olmayan bir noktada yayılan bir tüy, genellikle göz kapağının anormal bir noktasında bir kirpik, distikiya.
Ektopik mine, mine kökünde olduğu gibi sıradışı bir yerde mine bulunan bir diş anormalliği.
Ektopik hormon, küçük hücreli karsinom gibi bir tümör tarafından üretilen hormon, Cushing sendromuna neden olabilir.
Ektopik lens, göz kristalinin yer değiştirmesi.
Nöronal ektopi.
Ektopik pankreas, vücutta pankreas ile anatomik veya vasküler bir bağlantısı olmadan pankreas dokusunun yer değiştirmesi.
Ektopik rekombinasyon, farklı genomik konumlarda (örneğin leu2 dizileri gibi) bulunan diziler arasındaki rekombinasyon.
Renal ektopi, her iki böbreğin vücudun aynı tarafında bulunduğu durum. Ektopik testis, normal olmayan bir konuma yer değiştiren testis.
Ektopik timus, timus dokusunun normal olmayan bir konumda bulunması.
Ektopik tiroid, tiroit’in tamamen veya kısmen vücudun başka bir yerinde bulunduğu durum.
Ektopik diş, diş yayılımının diş yayının dışında oluştuğu bir diş.
Ektopik üreter, üreterin idrar kesesinden farklı bir noktada sonlanması durumu.
Ektopi vesicae, idrar kesesinin bir kısmının vücut dışında bulunduğu doğuştan gelen bir anomali.
Heterotopik gebelik
Heterotopik gebelik (HP), bir yandan rahim içinde geçerli bir gebeliğin (intrauterin gebelik), diğer yandan eş zamanlı olarak rahim dışında (eksternal, genellikle tüpte) bir gebeliğin birlikte bulunması durumudur.
Geleneksel olarak bu durum çok nadir kabul edilirdi (spontan gebeliklerde yaklaşık 1/30.000 oranında)
Ancak yardımcı üreme tekniklerinin (IVF, ovülasyon indüksiyonu vb.) yaygınlaşmasıyla, sıklığı 1/1.000 kadar yükselmiş bir oran göstermektedir.
HP’nin tanısı, eş zamanlı intrauterin gebeliğin varlığı nedeniyle zor olabilir; dış gebelik bulguları bazen gözden kaçabilir.
Klinik Bulgular ve Tanı Zorlukları
Klinik semptomlar
HP vakalarında tipik semptomlar arasında alt karın ağrısı, vajinal kanama (lekelenme ya da hafif kanama) ve bazen şok tablosu yer alabilir. Fakat bu semptomlar tek başına tanı koymak için özgün değildir; çoğu zaman erken gebelikte normal gebelik veya düşük tehdidi ile karışabilir. Ayrıca, bazı HP vakaları oldukça geç dönemde ortaya çıkabilir: literatürde 26. haftada HP’nin tanı aldığı çok nadir bir vaka bildirilmiştir.
Görüntüleme yöntemleri
HP tanısında en kritik yöntem transvajinal ultrasonografi (TVS)’dir. TVS ile hem rahim içindeki gebelik kesesi ve embriyo varlığı değerlendirilir, hem de adnexal bölgede (tüp, yumurtalık, salpinx) kitle varlığı araştırılır. Bu nedenle klinik şüphe tanıda ön planda olmalıdır.
Ek olarak, seri β-hCG düzeyleri (insan koryonik gonadotropin) takip edilse de, HP’de bu izleme yönteminin tek başına tanısal değeri düşüktür çünkü intrauterin gebelik varlığı hCG düzeyinin yükselmesini maskeler.
Ayırıcı tanılar
HP şüphesi olan kadınlarda düşünülmesi gereken diğer durumlar şunlardır:
- Düşük tehdidi / düşük
- Yumurta kisti (korpus luteum kisti)
- Over torsiyonu
- Pelvik inflamatuar hastalık (PID)
- Apandisit ya da gastrointestinal nedenli karın ağrıları
Bu nedenle, hem klinik hem ultrason bulguları birlikte değerlendirilmelidir.
Heterotopik Gebelik ile İlişkili Jinekolojik Durumlar
Tubal hastalıklar ve tüp cerrahisi geçmişi
HP riskini artıran en önemli faktörlerden biri daha önce geçirilmiş ektopik gebelik ve tubal cerrahi (salpingektomi, salpingostomi, tüp rekonstrüksiyonu vb.) öyküsüdür. Bu tür tubal hasarlar, embriyonun tüp içinde yerleşme riskini yükseltebilir.
Yardımcı üreme teknikleri (ART) ve ovülasyon indüksiyonu
Yardımcı üreme teknikleri özellikle IVF-ET (embriyo transferi) sonrası HP riskini önemli ölçüde artırır. Özellikle birden fazla embriyo transferi, yumurtalık stimülasyonu ve yüksek hormon düzeyleri bu riski yükseltir. Bir çalışmada, ≥2 abortus öyküsü, tubal infertilite, önceki ektopik gebelik ve çoklu embriyo transferinin, IVF sonrası HP riskini anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir.
Endometriozis ve diğer jinekolojik inflamatuar durumlar
Endometriozis, pelvik yapısal değişikliklere, tubaların yapısal bozulmasına ve adezyonlara yol açabilir. Bu durum embriyonun tüpte tutunma riskini artırabilir. Ayrıca geçmiş Pelvik inflamatuar hastalık (PID) da tüplerde skar oluşumuna neden olarak HP riskini indirekt olarak artırabilir. Bu ilişki doğrudan literatürde çok çalışılmamış olsa da, ektopik gebelik risk faktörleri arasında PID ve pelvik inflamasyon sıklıkla geçer.
Yönetim ve Gebelik Sonuçları
Tedavi stratejileri—cerrahi yaklaşımlar
HP’de tedavinin temel hedefi, dış gebeliği güvenli biçimde sonlandırmak ve intrauterin gebeliği korumaktır.
Çoğu vakada laparoskopik salpingektomi ya da salpingostomi tercih edilir. Cerrahi sürenin kısa olması, ectopik kitle boyutunun küçük olması ve yerleşim yerinin ampulla olması, intrauterin gebelik korunma ihtimalini artırır.
Bazı vakalarda interstitial (koruyucu) yerleşimlerde veya lokalize gebelikte, ultrason eşliğinde fetal indüksiyon enjekte etme gibi daha minimal yöntemler de literatürde denenmiştir.
Koruyucu tedavi ve destekleyici önlemler
Ameliyat sonrası progesteron desteği veya yatak istirahati ile intrauterin gebeliğin devam etme şansı artırılabilir. Ancak bu destekleyici yöntemler genellikle ampirik olarak uygulanır, güçlü kanıta dayalı kılavuzlar sınırlıdır.
Gebelik sonuçları ve komplikasyonlar
Yapılan çalışmalarda HP sonrası intrauterin gebeliğin canlı doğumla sonuçlanma oranı değişkenlik göstermektedir. Frontiers’de yayımlanan bir çalışmada, farklı tedavi modalitelerinin IUP’nin devamı üzerine etkisi incelenmiş, uygun cerrahi yaklaşımın canlı doğum oranını artırabileceği vurgulanmıştır.
IVF sonrası HP vakalarında, spontan abortus oranının yüksek olduğu, erken doğum riskinin arttığı bildirilmiştir (örneğin HP’de abortus oranı ~ 31 % iken IUP’de ~ 13.8 %)
Geç tanı konulan vakalarda tüp ruptürü, hemoperitoneum ve şok gelişme riski taşır; bu durum maternal güvenliği de tehdit eder.
Sonuç ve Öneriler
Heterotopik gebelik, teşhisi güç ancak ciddi sonuçlara yol açabilecek bir jinekolojik durumdur. Özellikle yardımcı üreme teknikleri uygulanan vakalarda klinisyenlerin bu olasılığı göz önünde tutması gereklidir. Erken ultrason ve şüphe durumunda dikkatli izleme, uygun cerrahi müdahale ile intrauterin gebeliğin korunması mümkün olabilir. Tüp hastalıkları, prior ektopik gebelik öyküsü, PID ve endometriozis gibi jinekolojik durumların varlığı, bu riski artırabilir. Kadınların erken başvuru yapması ve hekimlerin yüksek indekste şüphe ile yaklaşması, sağlık açısından kritik önem taşır.
- https://turkarchpediatr.org/Content/files/sayilar/51/TPA_50_2_129_131.pdf ↩︎