Sessiz yumurtalık iltihabı ve over disfonksiyonu, fark edilmeden erken menopoza yol açabilir. Belirtileri, nedenleri ve korunma yollarını öğrenin.
Sessiz Yumurtalık İltihabı (Subklinik Ooforit) – Over Disfonksiyonu – Erken Menopoz: Sessiz Tehdit
Subklinik Ooforit, Over Disfonksiyonu ve Erken Menopoz
Fark Edilmeyen Sessiz Tehdit – Genç Kadınlarda Gizli Tehlike
40 yaş altındaki kadınlarda uzun süren hafif vajinal akıntı, arada bir gelişen basit kistler, yumurtalama problemleri gözden kaçan subklinik ooforite işaret edebilir: bu durum over disfonksiyonu ve erken menopozla sonuçlanabilir.
Üreme çağındaki kadınlarda yumurtalıkların sağlıklı işlevi, özellikle çocuk sahibi olmak isteyenler için kritik önemdedir. Birçok kadın hafif vajinal akıntı ya da ara ara kasık sızısı gibi hafif şikayetleri basit nedenlere bağlayabilir; oysa bu durumlar subklinik ooforit veya over disfonksiyonu gibi, kısırlık ve erken menopoza yol açabilecek ciddi sorunların ilk habercisi olabilir.
Hastalar bu şikayetleri genellikle basit bir vajinal enfeksiyon ya da hormonal dalgalanma zannetmektedir; rutin jinekolojik muayeneler ve basit tetkikler genellikle normal çıktığı için altta yatan subklinik enfeksiyonlar atlanabilir. Bu nedenle 40 yaş altındaki kadınlarda açıklanamayan kısırlık, düzensiz adet veya kronik vajinal akıntı, yumurtalıkların kist üretmesi gibi bulgular ortaya çıkarsa, subklinik pelvik enfeksiyonlar akılda tutulmalıdır. Erken tanı, ilerleyen komplikasyonları önleyeceği için bu riskli durumların farkında olmak hayati önemdedir.
Ne yazık ki, Subklinik Ooforit (Sessiz Yumurtalık İltihabı) ve Over Disfonksiyonu (Yumurtalık İşlev Bozukluğu) gibi durumlar, çoğu zaman belirgin semptomlar vermeden ilerler ve maalesef hekimler tarafından da yeterince bilinmeyen veya tanınmayan tablolardır.
Bu sessiz ilerleyiş, nihayetinde Erken Menopoz gibi geri dönüşü zor bir sonuca varabilir. Bu makalede, adeta bir “gizli düşman” gibi ilerleyen bu durumları, yerli – yabancı literatür ışığında, anlaşılır bir dille masaya yatıracağız.
Vajinal Akıntı = İltihaptır !
iLTİHAP = mİKROP
İltihaba Alışarak Yaşamak;
Başka Başka Hastalık Üretir.
Yumurtalık Sağlığınızı Tehdit Eden Sessiz Tehlike: Subklinik Ooforit
Bu mikroskobik görüntüde, bir kadının yumurtalığından alınmış primer bir follikül görülmektedir. Ortada gelişmekte olan oosit (yumurta hücresi) yer almakta, çevresini granüloza hücreleri sarmaktadır. Normalde her ay bu folliküllerden biri çatlar ve yumurta döllenmek üzere serbest kalır.
Ancak over dokusunda enfeksiyon veya iltihap geliştiğinde follikül yapısı bozulur, ovulasyon gerçekleşemez ve yumurtalık disfonksiyonu ortaya çıkar.
Ilık Ilık Sessizce Yumurtalık Bozulması
Subklinik ooforit (gizli yumurtalık iltihabı) genellikle belirgin semptom vermez; çoğu vakada ancak fertilite veya adet düzensizlikleri araştırılırken belki fark edilir.
Subklinik inflamasyon varlığında yumurtalıklar elle muayeneyle saptanamayacak kadar derinde yer aldığından, tanı genellikle geç konur ve hasar ilerleyebilir. Bu nedenle alt genital organ enfeksiyonu saptanan her kadında over fonksiyonları yakın izlenmelidir. Örneğin hastalar ateş, yoğun akıntı veya şiddetli ağrı gibi klasik bulgular yaşamayabilir; bu yüzden hekimler hafif seyreden vakaları gözden kaçırabilir.
- Klasik, akut bir yumurtalık iltihabı (ooforit) şiddetli kasık ağrısı, ateş ve ciddi bir enfeksyon tablosuyla ortaya çıkar.
- Ancak Subklinik Ooforit tamamen farklıdır. “Subklinik” terimi, hastalığın klasik ve belirgin klinik bulgularının olmadığı, ancak vücutta sessizce bir hasarın başladığı anlamına gelir. İşte asıl tehlikeli olan da budur.
Kadın bedeninde
kronik enflamasyonun
en büyük kaynağı
vajinal akıntıdır.
Ooforit Belirtileri ve Tanı Zorluğu
Subklinik over iltihabı genellikle net semptom vermez.
Kadında hafif pelvik ağrı, aralıklı bel-kasık sızısı veya adet düzensizlikleri olabilir, ama bu belirtiler sıklıkla başka nedenlere bağlanır.
Amerikan Aile Hekimleri Birliği rehberi, pelvik inflamasyon (PID) vakalarının “akut, kronik veya subklinik olabileceği, genellikle tanı atlandığı” vurgulamıştır.
Uzun süreli hafif vajinal akıntı ise genellikle servisit ile açıklanır ve hekimler tarafından önemsiz sayılabilir; bazen hafif kanlı veya irinli akıntı servikal ektropion ya da kronik servisit olarak değerlendirilebilir. Böyle durumlarda aynı bulgular aslında subklinik PID’in işaretleri olabilir. Bu nedenle rahim ağzı akıntısı tedavisine rağmen siklusları düzelmeyen kadınlarda mutlaka üst genital yollar, yani tüpler ve yumurtalıklar da değerlendirilmelidir.
- Subklinik ooforit tanısı laboratuvar ve görüntüleme ile desteklenebilir. Örneğin rahim ağzından alınan sürüntüde Chlamydia veya gonore pozitifliği üst genital enfeksiyonunu düşündürür.
- Transvajinal ultrasonografide overlerin hafif şişkin veya heterojen görünmesi nadiren de olsa inflamasyonu akla getirebilir.
- Kesin tanı genellikle laparoskopi ile konur; laparoskopide over çevresinde inflamasyon veya yapışıklıklar görülebilir.
- Biyopsi nadiren yapılsa da, kronik ooforit olgularında over dokusunda lenfositik infiltrasyon bildirilmiştir.
- Özellikle infertilite araştırılan pek çok kadında, daha önce PID tanısı olmasa bile cerrahi incelemede PID bulguları saptanabilmektedir. Bu da subklinik vakaların ne kadar gizli kaldığını gösterir.
Rahim – Yumurtalık Tüp
Yapışıklık
2 veya 3 Tane Kadın Hastalığının Uzun Süreli İhmali Olmadan Gelişmiyor.
Zaman Geçtikçe – İhmal Ettiğin Menopoz da Oturunca Şiddetleniyor.
Subklinik Ooforit Nedir ve Neden Gözden Kaçar?
Subklinik Ooforit, yumurtalık dokusunda minimal düzeyde, kronik bir enflamasyonun (iltihabi sürecin) varlığıdır. Bu durum, pelvik muayenede, ultrasonda hatta rutin kan testlerinde bile bariz bir şekilde görülmeyebilir.
Yumurtalıkların derinde, kadın bedeninin en korunaklı yer olan pelvis içinde yer alması ve klinik olarak doğrudan muayenesinin son derece zor olması, bu tablonun teşhisini güçleştiren en önemli faktörlerdendir.
Sıklıkla, “rahim iltihabı” veya “pelvik enflamatuar hastalık (PID)” tanısı konulduğunda, aslında onun bir parçası olan bu sessiz yumurtalık tutulumu gözden kaçar ve tedavi edilmez. PID tanısının gölgesinde eriyip kaybolur.
Subklinik ooforit çoğu zaman cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların parçası olarak gelişir. Özellikle Chlamydia trachomatis enfeksiyonları genç kadınlarda genellikle belirti vermez ve subklinik PID’e neden olma eğilimindedir. Bu bakteriler rahim ağzından yukarıya doğru tırmanıp önce tüpleri, ardından yumurtalıklara ulaşabilir. Tedavi edilmezse kronik inflamasyon bırakarak over rezervinde azalmaya yol açar.
Benzer şekilde bakteriyel vajinozis veya Mycoplasma enfeksiyonu gibi durumlar da genitoüriner florayı değiştirip enfeksiyon zeminini hazırlar, subklinik PID riski oluşturur.
Yumurtalık İltihabında
Kadınlar Yumurtalarının ( Foliküllerinin )
** Bozulmadığını,
** Taptaze Fresh ,
** Orjinal
Olarak Kaldığını Düşünüyor.
O Yüzden Vajinal Akıntı Asla Bir Problem Değil.
Yıllarcada Umursamadan Bununla Yaşıyor.
Hatta Annesinin Akıntısıyla Kontamine Olmuş Fetal – Çocukluk Dönemi de Var.
Vajinanız Kadar Sağlıklısınız
SIFIR Vajinal Akıntı Sağlıktır.
Yumurtanın Kendi kendine çatladığına İnanıyorsun da; Bozulduğuna mı İnanmıyorsun !
Belirtileri ve Tetikleyicileri Nelerdir?
Subklinik Ooforit’in belirtileri son derece silik olabilir ve sıklıkla “normal” olarak yorumlanır:
- Çok hafif, inatçı vajinal akıntı: Özellikle minicik, kokusuz ve kaşıntısız, uzun süre devam eden bir akıntı şeklinde kendini gösterebilir. Bu akıntı, vajinal floradaki bir dengesizliğin veya serviksteki minik bir enfeksiyon odağının (örneğin, Kronik Servisit) yansıması olabilir ve yukarıya, yumurtalıklara doğru sessiz bir yayılımın işareti olabilir.
- Hafif kasık ağrıları: Adet dönemlerinde veya cinsel ilişki sırasında olan, çoğu zaman önemsenmeyen hafif ağrılar.
- Adet düzensizlikleri: Çok belirgin olmayan, ara sıra olan düzensizlikler. Yumurtalıkların kist üretmesi, …
Risk faktörleri arasında
- Erken yaşta cinsel yaşama başlama,
- Çok eşlilik ve korunmasız ilişki sayılabilir.
- Geçirilmiş PID öyküsü,
- Rahim içi araç (RİA) kullanımı veya
- Yakın zamanda jinekolojik cerrahi öyküsü de subklinik enfeksiyon riskini artırır. Örneğin kondom kullanımı PID riskini azaltırken, uzun süreli tampon veya RİA kullanımı riski artırır. Bu nedenlerle alt genital enfeksiyon geçiren her kadında over fonksiyonları açısından dikkatli olunmalıdır; aksi halde subklinik enfeksiyon yıllarca sessizce ilerleyebilir.
Ana tetikleyici, genellikle serviks (rahim ağzı) veya rahim içinden yukarıya doğru çıkan bakteriyel enfeksiyonlardır. Servikal Ektropion (rahim ağzının iç yüzeyinin dışa dönük olması) veya Emmet Yırtığı gibi durumlar, serviksin enfeksiyona daha açık hale gelmesine neden olarak bu süreci başlatabilir.
Yumurtalıklara Etkisi ve Teşhis Zorlukları
Bu sessiz enflamasyon, yumurtalık rezervine zarar verir.
Yumurtalıklar önemsiz bir doku olsaydı, korunmaya ihtiyaçları olmasaydı pelvis içinde olmazdı.
Yumurtalık çevesindeki minicik ama kronik enflamasyton – enfeksiyonlar yumurta hücrelerini (oosit) çevreleyen ve onları besleyen granülosa hücrelerinde hasara yol açar. Zamanla, yumurtalık dokusu yerine minik fibrotik (sert, yara) dokular oluşmaya başlar ve yumurtalık küçülür. Bu süreç, doğrudan Over Disfonksiyonuna giden yoldur. Teşhisindeki en büyük zorluk, hekimlerin bu tabloyu akıllarına getirmemesi ve yukarıda bahsedilen silik semptomları hastalar ile birlikte yeterince ciddiye almamasıdır.
Yumurtalık İşlev Bozukluğu (Over Disfonksiyonu): Menopoza Giden Yol
Over Disfonksiyonu, yumurtalıkların olması gerektiği gibi çalışamaması durumudur. Bu, yumurtalık rezervinin azalması, yumurta kalitesinin düşmesi ve hormon üretiminde dengesizlikler anlamına gelir. Subklinik Ooforit, Over Disfonksiyonu’nun en önemli nedenlerinden biridir.
Over Disfonksiyonunun Belirtileri Nelerdir?
Bu aşamada, subklinik ooforite göre belirtiler biraz daha belirgin hale gelebilir:
- Tüp bebek tedavilerinde yumurta sayısının ve kalitesinin beklenenden düşük olması.
- Adet döngüsünde kısalma: Örneğin, 28 günde bir adet görürken, bu sürenin 21-24 güne inmesi rezervin azalmaya başladığının önemli bir göstergesidir.
- Giderek artan adet düzensizlikleri.
- AMH (Anti-Müllerian Hormon) seviyesinde düşüklük.
- Yumurtlama (ovulasyon) problemleri.
- Sürekli kist üreten yumurtalık oluşması
Over Disfonksiyonu ve Doğurganlık İlişkisi
Over Disfonksiyonu, doğurganlığı doğrudan tehdit eder.
- Yumurta sayısı ve kalitesi düştükçe, doğal yollarla hamile kalma şansı azalır.
- Düşük yapma riski artabilir.
- Tüp bebek gibi yardımcı üreme tekniklerine bile yanıt almak zorlaşır.
- Bu noktada, altta yatan Subklinik Ooforit gibi bir neden tespit edilip tedavi edilmezse, süreç maalesef Erken Menopoz’a doğru ilerler.
Yumurtalık disfonksiyonu, yumurtalıkların normal üreme işlevlerini yerine getirememesi anlamına gelir. Bu genellikle anovulasyon (yumurtlamama) şeklinde görülür ve adet düzensizlikleri ile infertiliteye, yumurtalıkların kist oluşturmasına yol açar.
- Anovulatuvar kanamalarda her siklusta ovulasyon gerçekleşmediği için progesteron salgılanmaz; endometriyum sürekli östrojen etkisinde kalarak düzensiz veya aşırı kanamalara neden olur.
- Bu tür hormonal düzensizliklere bazen polikistik over sendromu (PCOS) eşlik eder; PCOS’ta yumurtalıklarda çok sayıda küçük kist birikimi ve androjen artışı vardır, bu da adet düzensizlikleri ve infertiliteye yol açar.
Ovulatuvar disfonksiyona metabolik ve sistemik faktörler de katkıda bulunur.
- Obezite, insülin direnci, tiroid bozuklukları ve hiperprolaktinemi gibi durumlar siklusu etkileyebilir. Örneğin insülin direnci olan bir kadında yüksek insülin seviyesi yumurtalıkların hormon üretimini bozabilir.
- Bu tip vakalarda tiroid fonksiyonları ve prolaktin düzeyi mutlaka kontrol edilmelidir.
- Over disfonksiyonu erken tespit edilirse uygun hormon tedavisi, kilo yönetimi veya yaşam tarzı değişiklikleriyle riskler azaltılabilir; ayrıca yüksek FSH seviyesi saptanan genç hastalarda ileri üreme teknikleri (yumurta dondurma, tüp bebek gibi) gündeme alınabilir.
Hormonal Değişiklikler ve Semptomlar
Over disfonksiyonu hormon seviyelerinde karakteristik değişikliklere yol açar.
- Primer yumurtalık yetmezliğinde hipofiz FSH (folikül stimülan hormon) seviyeleri yükselir, östrojen düzeyi ise düşer.
- Bu hormon profili genç bir kadında amenore veya oligomenore ile kendini gösterir.
- Yüksek FSH, azalmış follikül rezervine bağlı artan hipofiz uyarısını yansıtır; düşük östrojen ise vajinal kuruluk, sıcak basması ve kemik erimesi (osteoporoz) riski oluşturur.
- Progesteron eksikliği de endometriyumu koruyacak luteal faz etkisini kaybettirerek adet kanaması düzensizliğini artırır.
- Bu hormonal değişimler laboratuvar testleriyle saptanabilir; düzenli sikluslarda beklenenden çok yüksek FSH, düşük östrojen ve düşük AMH (Anti-Müllerian Hormon) over rezervinde azalmayı işaret eder.
Enfeksiyon ve İmmün Faktörler
Over disfonksiyonunda enfeksiyonlar ve bağışıklık sistemi süreçleri de önemlidir.
Hem gonore hem de klamidya gibi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar subklinik PID aracılığıyla over dokusunu zedeleyebilir.
Ayrıca viral enfeksiyonlar da etkili olabilir:
- Kabakulak veya suçiçeği geçiren kadınlarda over dokusunda hasar bildirilmiştir.
- Tüberküloz gibi sistemik bakteriyel enfeksiyonlar nadiren de olsa over rezervini azaltabilir.
İmmün faktörler de rol oynar; örneğin otoimmün tiroidit veya Addison hastalığı olan kadınlarda over antikorları görülebilir ve bu durum erken yumurtalık yetmezliği ile ilişkilendirilmiştir.
Bu nedenle over disfonksiyonu bulgusu varsa, bir yandan enfeksiyon taramaları yapılmalı, diğer yandan otoimmün hastalıklar açısından tetkikler planlanmalıdır.
Erken Menopoz: Sessiz İlerleyişin Nihai Sonucu
Menopoz ortalama 50 yaş civarında gerçekleşir; 40 yaşından önce doğal olarak mensin sona ermesi erken menopoz olarak adlandırılır.
Erken menopozda over rezerv beklenenden önce tükenmiştir ve genç yaşta menstrüasyon durması söz konusudur. Tüm kadınların yaklaşık %1-2’si 40 yaşından önce, %4’ü ise 45 yaşından önce erken menopoza girer.
Erken menopoz nedenleri arasında genetik anomaliler (örneğin Turner sendromu veya Fragile X taşıyıcılığı), otoimmün hastalıklar (tiroidit, Addison hastalığı gibi) ve iatrojenik nedenler (over cerrahisi, kemoterapi ya da radyoterapi gibi) sayılabilir.
Ayrıca sigara içimi, kronik tedavi edilmeyen jinekolojik kondisyonlar, enfeksiyon faktörleri de göz ardı edilmemelidir. Kabakulak veya suçiçeği geçiren kadınlarda da over dokusunda inflamasyon ve foliküler kayıp bildirilmiştir; tüberküloz gibi enfeksiyonlar da nadiren over rezervini azaltabilir.
Erken menopozlu kadınların bir kısmında nedeni belirsizdir; bu vakalarda hastaların genetik incelemesi, otoimmünite taraması ve gerekirse aile öyküsü sorgulanmalıdır.
Subklinik Ooforit ve Over Disfonksiyonu Erken Menopoza Nasıl Yol Açar?
Kronik enflamasyon, vücuttaki en yıkıcı süreçlerden biridir. Yumurtalık dokusunda süregelen bu sessiz yangın, zamanla sağlıklı yumurta hücrelerini ve onları besleyen dokuları tüketir. Her adet döngüsünde azalan yumurta rezervi, bu enflamasyon nedeniyle normalden çok daha hızlı bir şekilde tükenir. Subklinik Ooforit → Over Disfonksiyonu → Erken Menopoz, birbirini tetikleyen ve ilerleten bir kaskat etkisi yaratır.
Erken Menopozun Kadın Sağlığına Etkileri
Erken menopozun etkileri hem üreme hem de genel sağlık açısından ciddidir. Öncelikle fertilite kaybı ortaya çıkar; erken menopoza giren kadınlar doğal yollarla çocuk sahibi olma şansını büyük ölçüde kaybeder. Uzun süreli östrojen eksikliği kemik erimesi ve kalp hastalıkları riskini artırır. Araştırmalar, erken menopozlu kadınlarda kemik mineral yoğunluğunun hızla azaldığını ve koroner kalp hastalığı riskinin yükseldiğini göstermiştir. Aynı zamanda sıcak basması, vajinal atrofi ve libido kaybı gibi semptomlar görülebilir. Bu olası sonuçlar nedeniyle, erken menopoz saptanan kadınlarda önlemler şunlardır:
- Hormon Replasman Tedavisi (HRT): Uzman önerisine göre, erken menopozlu kadınlara doğal menopoz yaşına kadar (yaklaşık 50 yaşa kadar) östrojen ve progesteron içeren HRT başlanır. Bu sayede kemik ve kardiyovasküler sağlık korunmaya çalışılır.
- Kemik Sağlığı Takibi: Düzenli kemik yoğunluk ölçümü yapılmalı; kalsiyum ve D vitamini takviyesi gerekebilir.
- Kardiyovasküler Risk Azaltımı: Kan basıncı, kan şekeri ve kolesterol gibi risk faktörleri kontrol altına alınmalı; gerekirse doktor önerisiyle ilaç tedavisi uygulanmalıdır.
- Üreme Planlaması: Gebelik isteyen kadınlara yardımcı üreme teknikleri sunulabilir. Erken teşhis edilenler için yumurta veya embriyo dondurma gibi seçenekler düşünülmelidir.
Bütün bu önlemlere rağmen, en etkili korunma yolları düzenli jinekolojik muayene ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan korunmadır. 40 yaş altındaki kadınlar uzun süren vajinal akıntı, kısırlık ya da adet kesilmesi gibi durumlarda mutlaka uzman kontrolüne gitmeli, over rezervi değerlendirmesi ve gerekli testler yapılmalıdır.
Erken menopoz sadece doğurganlığın kaybı değildir. Uzun vadede:
- Bilişsel fonksiyonlarda ve psikolojik durumda olumsuz etkiler.
- Kemik erimesi (Osteoporoz) riskinde belirgin artış.
- Kalp ve damar hastalıkları riskinde artış sorunlarına neden olmaktadır.
Önlem ve Tedavi: Geç Kalmadan Harekete Geçin
Bu sessiz tehdide karşı en etkili silah, farkındalık ve proaktif (önleyici) bir sağlık yaklaşımıdır.
Ne Yapılmalı?
- Silik Semptomları Önemseyin: Minicik, inatçı, uzun süreli vajinal akıntınız veya hafif kasık ağrılarınız varsa, bunları “normal” olarak kabul etmeyin. Tecrübeli Jinekolog Hekiminize mutlaka danışın.
- Kapsamlı Bir Jinekolojik Değerlendirme İsteyin: Rutin smear testlerinin yanı sıra, serviksin detaylı muayenesi (servikal ektropion, kronik servisit, emmet yırtığı açısından) çok önemlidir. Vajinal kültür ve enfeksiyon taramaları yapılmalıdır.
- Yumurtalık Rezervinizi Ölçtürün: AMH testi ve antral folikül sayımı (ultrason ile) ile rezervinizin durumunu öğrenin. Özellikle çocuk sahibi olmayı planlıyorsanız bu çok değerlidir.
- Altta Yatan Enfeksiyonu Tedavi Ettirin: Tespit edilen en ufak bir enfeksiyon odağı bile uygun antibiyotiklerle etkin bir şekilde tedavi edilmelidir. Kronik enfeksiyonların kökünü kurutmak, yumurtalıklara sıçramasını engellemek açısından hayati öneme sahiptir.
- Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Anti-enflamatuar bir beslenme (şeker ve işlenmiş gıdalardan uzak, omega-3’ten zengin bir diyet), stres yönetimi ve düzenli uyku, genel enflamasyonu azaltmaya yardımcı olur.
Vücudunuzun verdiği sessiz sinyalleri dinlemek, hayatınızın en önemli projesi olan doğurganlığınızı ve uzun vadeli sağlığınızı korumak için atacağınız ilk ve en değerli adımdır. Subklinik Ooforit ve Over Disfonksiyonu, artık göz ardı edilmemesi gereken, tanınması ve mücadele edilmesi gereken önemli jinekolojik kondisyonlardır.
Muğla
Kadın
Geleceğiniz Sizin ElinizdeSessiz Yumurtalık İltihabı – Over Di̇sfonksi̇yonu
Doğum
Muğla Kadın Doğum
Sessiz Yumurtalık İltihabı – Over Di̇sfonksi̇yonu
Gebelikte Tasarruf (Kısıntı) Olmaz.
Gizemli Sır: Asemptomatik Vajinal Akıntı Rahi̇m & Vaji̇nal Kanamalar Neden Beklemekle İyi̇leşmi̇yor ? Muğla Kürtaj Pillar Content Ayrıntılı Ultrason Rahim İltihabı Vajinal Akıntı Menopoz nedir? Gebelikte – Hamilelikte Kanama Ortaca Kadın Doğum Dalaman Kadın Doğum Köyceğiz Kadın Doğum