Rahim Ağzı Yırtığı – Emmet yırtığı – Gizli tehlike

Rahim Ağzı Yırtığı – Emmet yırtığı – Servikal Laserasyon

Doğurganlık sürecinde serviks, inanılmaz adaptasyon ve değişim sergileyebilen organdır. Doğum öncesinde serviksin dış ağız kısmı, sağlam ve neredeyse kusursuz yuvarlaklıkla karakterizedir. Bu kısım, doğumun başladığı anı bekleyerek koruma sağlar, doğumun güvenli şekilde gerçekleşmesine yardımcı olur.

Ancak kadın, vajina yol ile doğum yaptıktan sonra, serviks üzerinde istenilmeyen dönüşümler gerçekleşebilir. Doğum süreci, serviksin yapısında belirgin düzleşmeye – değişime, bozulmalara, deformitelere neden olur. Dış delik biraz veya belirgin şekilde genişler, artık o eski yuvarlak şeklini kaybeder, hata serviks parçalanmış dahi olabilir. Serviksi doğumda hasar almış çok nadir kadın, eski formatına(haline) geri gelebilmektedir.

Bu değişimle birlikte, serviksin yoğunluğu da daha yumuşak hale gelir, esneklik kazanır ve doğum için gereken geçişe hazır hale gelir.

• Çoklu doğumlarda, yani birden fazla çocuğun aynı anda dünyaya gelmesi durumunda, serviksin dış açıklığı daha fazla genişleyecektir, yırtılacaktır.
• Bu, doğumun daha karmaşık süreç olduğunu gösterir.

Bu işin doğasında olan minimal genişleme dahi kadın sağlığını bozmakta ve hastalıklara neden olmaktadır.

Neyse ki, jinekolojik alanda uzmanlaşmış deneyimli doktorlar, bu tür sorunları tanımak ve tedavi etmek konusunda önemli bir rol oynar. Kadınların yaşadığı rahatsızlıkları dikkate alan ve sorunun kök nedenini anlayan jinekologlar, uygun tedavi yöntemlerini belirleyebilir, kadınların sağlıklarını en iyi şekilde geri kazanmalarına yardımcı olabilir.

Emmet Yırtığının nedenleri

Anatomik anormallikler ( dar pelvis, miyomlu polipli, yorgun döl yatağı, …) ve doğum fizyolojisindeki uyumsuzluk, servikal yırtılma riskinden sorumludur. Özellikle bebeğin başının boyutunun servikse baskı yapamayacak kadar büyük & küçük olması, annenin serviksi tam açılmadığında, doğumun çok uzun sürmesinde, öncesinde vajinada iltihap bulunmasında(vajina akıntısı, vajina balgamı, kronik subklinik veya klinik korioamnionit)… gibi çok fazla nedenden dolayı serviks yumuşar, savunmasız, deformasyona yatkın hale gelir, uterusun kasılma kuvveti çok güçlü olmasa bile serviks çatlar, yırtılır, çok fazla gerilir – esner.

Normal doğum sonrası, uterus kasılmalarına bağlı ağrı ve yüksek konsantrasyondaki lokal anesteziklerin etkisi, yapılan narkotik ağrı kesiciler, spinal anestezi, hastanın servikal yırtılmayla ilgili neredeyse hiçbir şey hissetmemesine neden olur. Bazen hastalar içinde bir şeylerin yırtıldığının feryadını söyler ama genelde bu doğum olayının karmaşıklığı nedeniyle araya kaynar yada dikkat çekmez.

• Ayrıca, fetüsün kafasını hızlı şekilde çıkarmaya yardımcı olmak için vakum aletinin kullanılması da serviksin travmasını – yırtılmasını (Emmet Yırtığını) kolaylaştırmaktadır.
• Zorlu, uzamış veya çok hızlı doğumlarda bu hasara (Emmet Yırtığına) neden olabilmektedir.
• Doku kaliteniz (etinizin kalitesi) hasarın oluşmasını kolaylaştırmaktadır. Karnınızda, bacaklarınızda çatlakların oluşması, varislerinizin olması, … vb belirtiler dokunuzun (etinizin) kaliteli olmadığının sinyalini verir.
• Ek olarak, doğal doğum, kadında enfeksiyon, skleroz (doku sertliği = nebde dokusu) gibi servikal hastalık öyküsü varsa, daha yüksek servikal yırtılma (Emmet Yırtığı) riski ile ilişkilidir.
• Ayrıca uterus boynunun eski yara izleri, eski yırtıkların varlığı, amputasyon veya elektrokoter, LEEP müdahaleleri nedeniyle serviks daha fazla yırtılmaya meyillidir.
• Sigara içmek, ardışık – peşi peşine doğal doğumlar yapmak, besin eksikliği, kötü genital hijyenik durum, uyuşturucu kullanımı, çok eşliliğin getirdiği kronik enfeksiyonlar .. vb durumlar nedeniyle de servikal yırtıklar (Emmet Yırtığı) olabilir.
• Servikal ektropiyon nedeniyle de olabilir(kronik enfeksiyon – iyileşme döngülerin çok olması nedeniyle serviks deforme olabilir).
• Büyük bebek (4kg üzeri) bebek doğurmak nedeniyle de olabilir.
• Evde, otobüste, trende, uçakta, takside,…vb gibi doğumlarda da oluşabilir.
• Daha önce servikal emmet yırtığı yaşamış olan kadınlar, tekrarlayan doğumlarda genişlemiş, büyümüş Emmet yırtıklarına daha yatkın olabilirler.
• Uzun süren doğumlar, özellikle de açılması yavaş olan doğumlar, servikal emmet yırtığı riskini artırabilir.
• İkiz veya daha fazla sayıda bebek taşıyan kadınlar, servikal emmet yırtığı riski altındadır.
• Daha önce yapılan servikal cerrahi işlemler (LEEP, Konizasyon, Koterizasyon), uterus boynunun yapısını ve dayanıklılığını etkileyerek servikal emet yırtığı riskini artırabilir.
• Genç yaşta gebelik, servikal emmet yırtığı riskini artırabilir. 20 yaş altı doğum yapan kadınların neredeyse tamamı doğumlardan hasarlı çıkmaktadır.
• Sigara içmek, servikal dokunun yapısını etkileyerek servikal emmet yırtığı riskini artırabilir.
• Uterin anomalileri, serviksin yapısını etkileyerek servikal emmet yırtığı riskini artırabilir.
• Kronik / Akut Enfeksiyonlu – iltihaplı genital sistem varlığında serviks daha kolay ve daha fazla yırtılmaktadır.

Kronik Emmet Yırtığı

• Akut oluşan yırtığın onarımı güzel olsa, güzel yapılsa bile; zaman içerisinde kendini güzel şekilde iyileştirememesinden kaynaklanabilir.
• Her doğumdan sonra, servikste oluşan hasar artmaktadır, yaşlanmayla da kadın daha çok hasta olmaktadır.
• Ülkemizde neredeyse kadınların tamamı doğum sonrası servikal iyilik hallerinin , kontrolü için jinekologa gelmemektedir.
  • Doğum yapınca (Lohusa olunca) kadın doğumla işlerinin bittiğini düşünmektedirler.
  • Zaten kadın doğum bölümüne de tekrar yeniden hamile kalırsa gelecek, bunun dışında gelmesi mümkün değildir !

Kronik Emmet Yırtığı tam anlamıyla salgındır, çok fazladır.

Rahim ağzı gözünüzle, direkt görmediğiniz organdır; insanlar görmediklerini sağlam – hasarsız – sağlıklı bilme eğilimindedirler.

Sizde, kızınızda, annenizde dahi bu doğum hasarı olabilir.

Kadınlar 1- 50 yıl boyunca bu hasarla, çaresizce yaşayabilmektedirler (kalitesiz sağlık durumuyla) ve bunun hasar olduğunu ihmal etmektedirler (bu enteresan kadın davranışıdır).

Thomas Addis Emmet (1828-1919), Amerikalı bir jinekolog ve cerrahtır. Jinekoloji alanında önemli katkılarda bulunmuş ve özellikle servikal emmet yırtığı ve ürolojik hastalıklarla ilgilenmiştir. Emmet, servikal emmet yırtığı tedavisinde kullanılan cerrahi teknikler geliştirmesiyle tanınır. Aynı zamanda pelvik cerrahi konusunda öncü bir isim olarak kabul edilir ve jinekolojik cerrahi eğitimine büyük katkılarda bulunmuştur.

Sekonder Emmet Yırtığı

Burada doğum neticesinde oluşmuş hasar yoktur.

• Sekonder Emmet Yırtığı kronik servikal enfeksiyonlar nedeniyle oluşmaktadır.
  • Erozyon – İyileşme döngüsü tekrarlamaları
  • Ektropiyon -İyileşme döngüsü tekrarlamaları
  • Kronik PID durumu
  • Kötü genital hijyen ile yaşamayı sorun olarak görmeyen karakter yapısı
  • Cerrahi girişimler nedeniyle servikal yapı değişikliği nedeniyle serviksin orjinal yapısı, yuvarlaklığı bozulmakta, köşelenme başlamaktadır.
• Servikste köşelenme başladığında genelde tedricidir. Kronik enfeksiyonlar gelişmektedir.

Kronik enfeksiyonlar servikal dokuda minik minik lizise neden olarak peyderpey deformasyona neden olabilmektedir.

Rahim ağzı yırtılması (Emmet Yırtığı) nasıl teşhis edilir?

Tecrübeli jinekolog hekime; jinekolojik muayene olmanız gerekmektedir.

Akut Emmet Yırtığında Yönetim

Vajinal (doğal) doğumu takiben görülen yırtıktır. Çok kanayabilir.

Rahim ağzındaki yırtık; oluşumundan yıllar sonra tecrübeli bir jinekolojik hekim tarafından ortaya konarak size söylenebilir.

O zamana kadar, jinekolojik konforun olmadığı, kötü – kalitesiz bir yaşam sürmüş olabilirsiniz.

Williams Obstetrics’in 2. baskısında, J. Whitridge Williams (1911) şunları gözlemledi:

“Hafif derecelerde servikal laserasyon, doğumun kaçınılmaz eşlikçisi olarak görülmelidir. Bununla birlikte, bu tür yırtıklar hızla iyileşir, nadiren semptomlara yol açar. İyileşmede, dış os görünümünde maddi değişikliğe neden olurlar, böylece bize kadının çocuk doğurup doğurmadığını belirleme aracı sağlar.”

Williams bu gözlemleri yaptığından beri, doğum sırasında servikal yırtılmalar hakkında çok az şey yayınlandı.

Gerçekten de, hemen hemen her obstetrik ders kitabı servikal laserasyonların tartışmasını içeriyor olsa da, kanama ile ilişkili lezyonların insidansını bildiren referanslı çalışma yoktur.

İşte bu J. Whitridge Williams‘ ın yanlış ve hatalar ile dolu düşüncesi 100 yılın üzerinde halen devam etmektedir ve bir 100 yıl daha etkisini göstereceğe benziyor !

Fahmy ve arkadaşları 189 gebede yapılan bir dizi kolposkopik muayeneyi rapor ettiler.

• Gebelerin üçte ikisinde, yüzde 79’unda erozyon,
• Vakaların yaklaşık üçte ikisinde servikal erozyonun çapı veya laserasyonun uzunluğu 5 mm’yi geçmedi ve laserasyonların yüzde 80’i sadece mukozayı içeriyordu.
• Yaralanma, primiparalarda, ön servikal dudakta, oksiput posterior pozisyonlarda ve erken membran rüptürü ile daha sıktı.
• Takip kolposkopik muayenesi 6-8 haftada yapılan 117 kadının yüzde 8’inde rezidüel servikal hasar bildirildi, denmekle beraber bu bir iyimser çalışmadır ve kendi pratiğim ile uyumsuzdur. Gerçekte kronik emmet yırtığı çok fazladır.

Doğumdan sonra, vajinayı ve serviksi incelemek rutindir.

• Genellikle hem saat 3 hem de 9 hizasında servikal laserasyonlar görülür.
• Daha parçalı , ve komplike yırtıklarda mevcuttur.
• Onarım gerçekleştirilirken, göz önünde bulundurulması gereken önemli faktörler arasında, laserasyonlar vajina forniksinin saat 3 veya 9 hizasında uzandığında uterin arterin inen dalının tutulumu ile uzama olasılığını içerir. Vajinal doğum sonrası oluşan yırtık, onarılsa bile bu tam olması gereken bir onarım olmayabilir, kadının kronik vajina akıntısının olması, besin eksikliği yaşaması, sigara içmesi,… nedenler ile iyileşme yetersizliği sıklıkla görülebilmektedir.

Belirgin yırtılmalar, forseps veya vakum doğum dahil olmak üzere girişimsel doğumda ve ikinci bir ikiz veya makat bebeğin doğumunda olduğu gibi intrauterin manipülasyonda daha yaygındır

Kraliçe II.Elizabeth’in ilk doğumu forceps ile olmuştur, sonrakiler sezeryan olup, kraliçe de bile servikal yırtık olma ihtimali vardır !

Soru: Hangi kadındaki doğum hasarı sizce daha fazla ?

*** Kraliçede mi?

*** Yeşil kazaklı kadında mı?


Kraliçe bile olsanız, tecrübeli Hekimle temasınız yoksa, acılar çekersiniz.

Uterus tonusunun iyi olmasına rağmen parlak kırmızı kanamanın devam etmesi durumunda servikal ve/veya vajinal laserasyonlar ve hatta uterin rüptürden şüphelenilmelidir.

Allen masters sendromu bu yırtılmalar nedeniyle gelişen kronik pelvik ağrı sekelidir, peritonda (karın iç zarında) bile yırtık alanlar olabilir.

Nadir durumlarda, Fetus başı ile simfizis pubis arasında ödemli bir ön servikal dudak yakalanır. Bu tespit edilmezse ve ödemli dudak manuel olarak azaltılamıyorsa, tekrarlayan uterusun kasılmalarıyla birlikte düşük doku perfüzyonu, servikal dudağın nekroz ve ayrılmaya maruz kalmasına neden olacak kadar şiddetli iskemiye neden olabilir. Daha da nadiren, tüm serviksin açısal veya dairesel bir dekolmanı – yırtılmasına neden olabilir.

Kanama olmadığında, servikal laserasyonlar genellikle tamir edilmez şeklinde bir Obstetrik gelenek , doğru olmasa bile devam etmektedir.

Böyle bir durumda imdadınıza tecrübeli bir jinekolog yetişmesini sağlamalısınız.

İşte bu yazı bu amaçla yazılmıştır !

Laserasyonun kapsamı hakkında daha fazla değerlendirme bimanuel muayenede (doktorun eliyle yaptığı muayenede) elde edilebilir. Broad ligament hematom gelişimi ile uterin arterde yaralanma olasılığı göz önünde bulundurulmalı ve hasta bu gelişme için gözlenmelidir. Ayrıca üreterin cerrahi onarım alanına yakınlığı da dikkate alınmalıdır. Dikiş atma ile onarım yapıldığında serviksin yakını ile sınırlı kalınmalı, broad ligamanın, kardinal ligamanların içine doğru yaklaşılmamalıdır.

Vajina forniksinin üzerine uzanan laserasyonlar kanıyorsa ve kapsamlı onarım gerektiriyorsa, yeterli görüntüyü sağlamak ve üreterin hasar görmemesini sağlamak için laparotomi (açık ameliyat) gerekebilir. Foley kateterin yerleştirilmesi ve idrar çıkışının izlenmesi güven verici olsa da üreterin bir onarıma dahil edilmediğine dair kesin kanıt değildir. Üreter hasarı olasılığı hakkında herhangi bir şüphe varsa, sistoskopi yapılmalı ve ilgili üreterden mesaneye idrar drenajı görüntülenmeli ve/veya üretere stent yerleştirilmelidir.

Derin servikal laserasyonun tepesi , vajina kubbesinin üzerindeyse belirgin olmayabilir. Bu gibi durumlarda laserasyonun en uç kısımdan kapatılmasına başlanması ve birbirini izleyen her bir sütürün traksiyon aracı olarak kullanılması görselleştirmeyi kolaylaştırabilir. Yüksek sütürler yırtığın üst ucunun üzerine doğru ve güvenli bir şekilde yerleştirilemiyorsa, bağlanmamış bir damardan geniş kanama meydana gelebileceğinden laparotomi düşünülmelidir. Servikal laserasyon (emmet yırtığı) vajinaya da uzanıyorsa vajinal laserasyon da onarılmalıdır.

Rahim ağzının hasarlanarak yırtılması; yıllar sonra tanısının konulması nadir durum değildir.

Kadınlar evde doğum veya standart veya standart altı jinekolojik sağlık hizmeti aldıklarında, doğumlarını maliyet odaklı ucuza yapmaya çalıştıklarında veya doğumdan sonraki jinekolojik muayeneleri önemsemeyen tabiata haiz ise, doğumdan doğuma jinekologa geliyor ise tanısı yıllar (5-10-20-40 yıl ) sonra konulabilir.

Tabi ki bu yıllar süren ve tedavisi yapılmamış doğum hasarının etkileri nedeniyle yaşam konforunu bozan jinekolojik hastalık hali , başka hastalıklar ile yaşamış olmanız üzüntü vericidir.

Bu kronikleşmiş rahim ağzı hasarının deneyimli jinekoloji doktoru tarafından tedavisinin yapılması gerekmektedir.

Kadın Hasta İse Evde Huzur Yoktur